细说复杂的美国医保和选择
2026年3月3日星期二美国医保比其他发达国家差很多，但是比中国好多了。不过美国医保系统非常复杂，如果不是在美国长期生活的人是搞不明白的，很容易被妖魔化。
美国医保跟中国医保一样分成两大类，一类是政府医保，一类是商业医保。但是美国的政府医保跟中国的国家医保不一样，是完全从税收支付医保的费用，不像中国还需要搞一个医保账号，往里边放钱。
另一个跟中国不一样的是，美国政府的医保并不是所有的人都可以享受的。主要是两种医保。一种是提供给低收入的以及有残疾的人。这一部分人能够享受到的医保是很好的，不用交任何保费，医疗都免费。这种医保叫做Medicaid，享受它的人占了美国人口的大约1/4。有的州，像加州自己还会投钱进去，扩大能够享受这种医保的范围，加州能够享受免费医疗的人占了大约1/3，未成年人比例更高，超过40%都能够享受到免费医疗。所以能够享受到免费医疗的人并不都是穷人，甚至也并不都是低收入的人，可以说是中等收入偏低的人。
第二种政府医保是只针对65岁以上的人，叫做Medicare。这个医保需要交保费，不过保费比较低，以前一个月交几十美元就可以了，由于川普的大美丽法案大幅度削减了政府医保经费，保费已经涨到了一个月203美元。但是跟商业的医保比起来，还是便宜得很。
老年医保提供两种保障。第一是保住院。如果生了大病需要住院，最初的费用在一定的额度内要自负。这个额度是1700多美元。这一部分自付英语叫做deductible，可以把它翻译成扣除的部分。费用超过了1700多美元之后，在住院的六十天内就都免费了，不用再交钱，但是过了60天又要交钱，按天算，而且需要交的额度越来越高。
第二是保门诊。去门诊看病也有一个首先要扣除的部分，一年内283美元。也就是说，你一年内去门诊看病的费用，前面的283美元费用是你要自己承担的。超过的部分你也必须自己按比例来承担一部分，英语叫做copayment，意思就是共同支付，这一部分是20%，政府出80%。
政府老年医保存在一个问题，自付的部分是不封顶的，不管是住院还是看门诊，并没有到一定的程度之后就不用自付。那么一旦碰到了大病，就跟中国医保一样，也要被搞得倾家荡产，生活会受影响。使用这个老年医保的人往往会另外再去买一个由医保公司提供的补充医保。补充医保保费很便宜。由于基本的医疗费用都已经由政府医保出了，补充医保一个月的保费也就二三十美元，能够保障自付额封顶，比如说每年你最多付七千美元，那么超过了之后就全部都由医保公司出了，就不至于因为生了一场大病然后就倾家荡产了。
这些使用政府医保的人加起来比例大约占美国人口的45%。剩下的55%怎么办？只能使用商业医保。商业医保有的是由非营利性组织提供的，更多的是营利性公司提供的。大部分美国人都在机构或者公司上班，作为福利的一部分，机构、公司会帮你买医保。福利好的，不需要你出任何钱就为你提供医保。福利差一点的，需要你自己也出一部分保费。
对于自由职业者，比如说像我这种无业游民，就只能自己去市场上买医保了。以前医保公司不一定要卖医保给你。在决定要不要卖医保给你之前要对你做背景调查，甚至给你做体检，主要就是要看一看你是不是已经生了什么病。如果有病就不卖医保给你了，或者将保费涨到奇高无比。后来奥巴马医健将这种做法禁止了。医保公司不能拒绝卖医保，而且也不能因为有已有的病就将保费提高。
医保公司在确定保费高低的时候，只能根据三个因素。第一，根据年龄。年纪越小的保费越低，年纪越大的保费越高。第二，根据地区。在不同的州或者在同一个州的不同地区，由于生活、收入、消费水平不一样，可以定不同的保费。第三可能是最关键的，那就是根据医保的等级。一般来说，医保分成了四个等级，从坏到好，包括铜级、银级、金级、白金级。级别越低，保费也越低，但是需要自付的部分也就越高。所以这种低级别的医保适用于那些平时不生病的人，就像我，买的就是最低级别的铜级医保。级别越高，保费也就越高，但是自付的部分也就越低，甚至有完全不用自付的。这适用于经常生病的人。
虽然医保有不同的等级，但是不会影响到你看病，不会因为你买的是便宜的医保服务就少了，医生就不给你好好看病了。不是的，它们唯一的区别就是自付的部分不一样，跟看病的待遇好坏没有差别。
美国的商业医保投保人需要自付的部分每年都有封顶。像我买的医保，每年自付额7300美元，这是个人的，全家的话就乘以2，不管家里有多少小孩，都一样的，只要乘以2就是全家今年的自付额的封顶额。超过了这部分之后就由保险公司全包了。个人自付部分有封顶，但是医保部分没有封顶，不至于生了一场大病，就因此影响到了你的生活质量，甚至因此破产。
而中国不是的，中国的自付部分是不封顶的，实际上起不到医保的意义。有人向我显摆说，现在中国农村有所谓的新农合医保，每年只需要出五百块钱就可以了，看病自付一半就行，你们美国有这么便宜的医保吗？美国是没有这么便宜的医保，但是这种医保没有价值。生一场大病，例如需要花一百万元才能治的病，那么你需要付五十万，就要倾家荡产，这种医保失去了医保的意义。
美国现在保费越来越高，对于相当一部分人来说其实也不算是很大的负担，因为根据奥巴马医健，对于自己购买医保的人，家庭收入在贫困线400%以下的，保费有不同程度的补贴。那些收入偏低的人就会全部补贴了，实际上就不用交保费了。
我现在使用的医保叫做凯撒医保，这是公认美国最好的医保。美国年年评最佳医保，凯撒都是排第一，口碑最好，在加州使用的人最多。它的不满意度在商业医保当中是最低的。凯撒医保是由非营利性组织凯撒医保基金会提供的，所以跟那些营利性的医保相比，保费就比较低，是在所有的商业医保当中保费最低的。
使用凯撒医保有一个好处，它是医保医疗一体化的。凯撒医保下面有医疗集团，是由医生做股东组成的一个营利性的公司，在凯撒工作三年之后医生就可以成为股东了。由于它自己有医院、医生，医疗的费用也就相对比较低。因为使用凯撒医保要到凯撒医院看病，不会扯皮，不用先要去征求医保公司的同意才给你制定治疗方案。因为是自己的医院、医生，所以医保基本上不会拒付，拒付率很低。凯撒是美国所有的商业医保当中拒付率最低的，只有6%。
使用其他的商业医保就不一样。首先，你到医院看病，怎样治疗要医保公司批准。治疗之后费用能不能从医保公司报销，能报销多少，又是另外一回事了。医保公司会拒付，有的拒付率非常高，拒付率一般在20%左右。最高的是美国最大的商业医保公司联合健康，拒付率高达33%。这就是为什么联合健康的老总被人杀了，人们纷纷叫好，幸灾乐祸，可见这种医保公司多么招人恨。
使用凯撒医保还有一个好处，因为它有自己的医院，而且医院各个科室都有，跟中国的医院差不多，去了以后想看什么，全科的专科的都在一起，相对来说比较方便。而且不同的医生可以互通有无，如果你的全科医生预约不上，其他有空的医生可以代替，往往第二天就能安排看病，可以自己在网上就预约上。
但是用凯撒医保也有不足。第一，你只能去它的医院看病。如果是住在医院附近的，像我到凯撒医院也就十分钟的路程，那不成问题，还是很方便的。但是如果你住的地方离它的医院比较远，就不方便了，没有可选择的。第二，凯撒医保不是全国性的，并不是全美国都有。它最开始是在加州搞起来的，后来扩展到了几个州，绝大部分的州都没有。在那些有凯撒医保的州，使用凯撒医保的人都是最多的。
美国医保的发展方向应该是像其他发达国家一样，走全民医保免费医疗的道路。但是美国要走这条路子，困难重重，因为牵涉到很大的利益，共和党肯定是不干的。不知道美国要等到什么时候才能够实现全民医保免费医疗。退而求其次，像凯撒这种模式是最好的了。
2026.1.23.录制
2026.2.5.整理