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国人受广告影响颇深，谁都知道“西医治标”的下一句是“中医治本”，这也说明了咱们为什么自古就有对对联的习惯。对于大部分人是文盲和半文盲的古代社会来说，把好好的话一定要说成对仗雅韵大概是一个不错的文化传播办法。甚至是现代，大部分老百姓科学素养不高，把自己的观点编成顺口溜的形式是个不错的推销手段。可惜，现在看来，中医根本分不清哪是标哪是本，它的那套所谓的证归根到底还是外部特征的集合，虽然外部特征要转变成脏腑和阴阳五行的专门术语，但是外部特征和内部变化究竟是怎么联系起来的，中医从来没有作出过令人信服的阐释，只知道死记硬背舌苔的颜色和脏腑的关系，还有就是灵机一动的摸脉感觉和疾病的联系，为了能够记住前人毫无系统和逻辑可言的所谓经验，中医使用的方法大概和上面那种编对联的古老营销手段差不多，即便如此，每一代肯定有记错的时候，因为这些所谓的辨证手段和真实的人体病理变化并没有相关性，中医也闹不懂人体真实的病理变化，何止病理的，连正常的也不知道，所以即便记错了也不会被发现。一个连本都不知道是什么的医学，治本从何谈起？

其实，只会治标，或者说对症治疗的医生一点也不少。前不久岳母的颈椎病发作，导致椎基底动脉供血不足，产生头晕、恶心的症状。因为岳母在另一个城市，所以无法亲自登门表示关心，家里人请了当地卫生所的医生上门，颈椎病诊断出来，打了两个吊瓶。后来我知道两种药物，一种是被当成万能静点药的刺五加，另一种居然是甘露醇。 关于第一种药，已经有太多讨论，这里就不多说了。至于甘露醇，我大概可以想象出接诊医生的思路。可能在很久以前这位医生实习的时候，经常见到神经科的医生使用甘露醇，尤其是对于由中枢原因引起的恶心呕吐的时候。现在我岳母也是出现恶心呕吐的情况，也是由于中枢的原因，那自然是该用甘露醇。但是他可能记不起，或者从来没有学会，或者忘记了，甘露醇的使用成熟的只有两个目的：脱水和利尿。对于颅内高压的病人，使用脱水剂可以减轻颅内高压，缓解相应的症状。而颈椎病的症状，很简单很基本的是由于颈椎骨质增生等原因压迫椎基底动脉，导致控制平衡调节等功能的中枢缺血，从而产生眩晕、恶心的症状。两者是不一样的。为了不冤枉这位医生，我又特意检索了一下甘露醇和颈椎病的相关文献，倒确实有相关的报道，但仅限于颈椎病有神经根症状，也就是有手足麻木、疼痛、感觉异常的症状，而岳母明确表示没有这些感觉，况且这些文章只是非常初步的研究，几乎很少有做对照的。我相信作为基层卫生所的医疗人员，可能很少有机会看到这些地方发行的期刊。此外，最著名的医学文献数据库pubmed上甘露醇和颈椎病的相关文献一个也没有。

这是一个比较典型的例子，其实现实中庸医的行为大致如此，他们只会对症治疗。好一些的还会先知道诊断，然后照着书上的治疗或者以前的经验去选药。差一些的就只知道那种症状该吃哪种药，比较有中国特色的是很多庸医和老百姓还知道“上火”和“肾虚”改吃什么样的药。但有一点是好一点的庸医和差一点的庸医所共享的，那就是不会从疾病的病因和发病机制，病理生理去考虑病人的病情，给出个体化的治疗，更不会上升到预防疾病的高度。像上文中那位医生一样还会做一点简单的联想已经在庸医中是不错的了。从现代医学的角度来讲，中医全部都是庸医，因为中医也只是通过病人外部的表现和医生自己的感觉来确定治疗方式，也从来不会预防某种疾病。中国人的养生观念纷繁复杂，今天可以借鉴的虽然有，但是因为没有科学的阐释，永远无法成为一种医疗原则固定下来，也无法让病人认真遵守。

肝硬化是消化内科的常见病，占消化内科住院病人的很大一部分。在中国，肝硬化的主要治疗手段还是药物。但要明确的是，消化科治疗肝硬化的主要目标是各种各样的并发症，其中最主要的并发症是上消化道出血、肝性脑病、腹水、电解质酸碱平衡紊乱等。说是治疗，其实叫抢救更加合适，因为对于失代偿的肝硬化病人，这些并发症都有可能在短时间内夺取患者的生命，即便度过并发症的危险期，肝硬化病人大多数寿命也不会太长，偶尔有肝硬化病人从诊断到死亡二十年以上的，我也见过几个，但这些病人的肝硬化诊断往往存在疑问。肝硬化病人就像走在一个终点已知，坎坷不平的小路上，有些人能够走完这不算长的路程，有些则不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不来了。内科医生，或者说各种针对肝硬化并发症药物和介入手段，只不过是帮助病人从坑坑洼洼里爬出来，或者尽量避开崎岖不平的地方。能够将终点设置到和正常人相仿，目前可能只有肝移植一种方法。

尽管如此，当一个肝硬化病人来就诊时，我们仍然要给他用“治疗”肝硬化的药物。尤其是中国，所谓治疗肝硬化的药物更是五花八门。大体可以分为这么几类：

第一类、抗病毒药物。因为中国人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化，所以抗病毒治疗主要是针对乙型肝炎病毒。因为中国的乙型肝炎病人大多分给感染科或者肝病科治疗，作为消化科医师很少接触乙型肝炎病毒的治疗问题。这方面也没有多少经验。除了干扰素以外，目前有很多核苷类似物。干扰素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒药物绝大多数是核苷类似物，比如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等。由于这些药物上市比较新，临床使用还不到十年时间，最早的拉米夫定在中国批准上市是1999年，尽管国内外多数临床试验报告都支持他们的应用，但不要忘了这些临床试验都是由厂家赞助的。笔者倒是确实见到过服用拉米夫定效果显著的，但从来没有亲自做过大样本的随机对照试验。并且这些药物的耐药问题，服用疗程问题都没有定论。最重要的一点，抗病毒药物只能减缓肝脏的破坏，却无法逆转肝硬化。有两个例子可以帮助人们理解这一点，一个是我经常给病人举的疤痕的例子，皮肤上小的伤痕可以完全消失，但如果严重的伤痕，所形成的疤痕是不可能消散的。还有一个是一位老主任对病人作的解释：如果是一个略微缺水的苹果，你赶紧采取点措施可能还有得救，如果是一个已经风干了的苹果，任何方法都不可能使其复原了。

第二类、属于治疗肝硬化并发症的药物，按照我的理解属于急救药物。比如帮助肝硬化患者腹水减少的利尿剂、治疗上消化道出血的血管收缩药、治疗肝性脑病的药物等等。这些药物有便宜的，也有昂贵的，有用了很长时间的，也有刚刚才开始推广的。只要严格掌握适应症，使用药物减轻腹水，治疗急性上消化道出血是安全有效的。当然不可能所有患者都有效，比如有的患者腹水即使将利尿剂用到最大量，多种利尿剂联合应用也没用，这种称之为难治性腹水的治疗相当困难，其中有一部分患者是因为肝硬化病人伴随的功能性肾衰，是由于肝硬化病人多种血管活性因子和血流动力学紊乱造成的肾功能不全。至于最常见的也是最惊心动魄的上消化道出血，药物治疗有便宜的也有昂贵的。经典的就是垂体后叶素，非常便宜，哪怕是自费的穷人也能够用得起，效果也是显著的，但是偶尔有一些缺点，因为这种药物是通过作用于血管使血管收缩从而起到止血的效果，但是由于特异性较差，不仅作用于医生希望它发挥作用的胃肠道血管，同时还作用于外周和心脏的血管，因此有冠心病或者潜在冠心病的病人，使用它有可能诱发心肌梗死。不仅如此，它还能够促进胃肠道的蠕动，所以有相当多的病人使用时会不停的排泄稀便，同时伴有腹痛，比较痛苦。最后一点垂体后叶素的剂量调整相当麻烦，需要慢慢加量和慢慢减量，因为治疗消化道出血的垂体后叶素在点滴中浓度比较高，每分钟的入量又相对较低，即所谓“高浓度、低剂量”，每次调整剂量时护士或医生都要盯着液体的低速，数着秒表来调整。目前国内外很多医院大部分采用生长抑素及其类似物治疗肝硬化病人门脉高压造成的上消化道出血。它的作用机理也是通过收缩内脏血管，抑制胃肠道蠕动起到止血的效果，但是相对垂体后叶素作用部位特异，所以副作用比较少。

这里要提一下白蛋白的应用。以往以及现在很多医生认为低白蛋白血症和门脉高压是肝硬化腹水的两个主要原因，所以对于严重低蛋白血症的腹水病人，应用利尿剂的同时积极补充白蛋白被认为是一种常规的治疗手段。但是近些年来的研究认为，这种说法并没有确凿的证据。由于白蛋白价格较贵，并且属于从人体血液中提取出来的东西，再加上中国人的进补文化，白蛋白一度被认为是大补的东西，笔者甚至遇到过某领导干部自觉身体较虚，托关系伪造低蛋白化验单补上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些医生也认为白蛋白是所谓的大补之药。其实白蛋白的主要作用是保持体内的胶体渗透压，以调节血管内外的液体平衡，在他的主要生理作用中，没有所谓的营养价值。肝硬化病人由于肝脏合成能力下降，很多伴有低蛋白血症。所以对肝硬化病人，尤其是伴有腹水者，补充白蛋白一直是教科书上的经典内容。但在2006年发表在国际著名胃肠病学杂志《Gut》上的肝硬化腹水治疗指南上，只字未提白蛋白的应用，对于肝硬化的腹水形成机制，也主要是两条：门脉高压和水钠潴留。第七版以前的《内科学》一直是门脉高压和低蛋白血症，第七版改为胶体渗透压下降，但主要意思还是低蛋白血症。也许这还是一个处于争议之中的问题。然而想要国内医生改变肝硬化腹水补充白蛋白的惯性思维，这不仅仅是一个专业知识的问题，恐怕还有国内医学伦理的考量。如何说服反复就诊、久病成医的病人，大多数人都在用，他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效，这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。

第三类、众多所谓保肝和抗肝纤维化的药物。不管是中国医院住院的常规静脉用药，还是门诊的口服药，所谓的保肝药都是用量和花费巨大一种药物。医生每天都在开，病人每天都在吃，谁都没有觉得有什么问题。甚至病人会主动向医生提出能否给加点保肝药。这其中有所谓的西药，有中草药和中成药，有很便宜的普通甲类药，有略微贵一些的医保乙类药，还有不少非常昂贵的自费药。不管是哪类药，有一点是明确的，至今没有一种是经过了严格的随机对照双盲检验证明确实有效的。有些稍微严格的试验发现这些所谓的保肝药至少对肝硬化病人延长生存期没有帮助。国内倒是有不少宣称某种保肝药有效的论文发表，但这些论文的作者很多就是他们宣布有效的药物的研发和生产者，或者是受研发和生产者的资助进行所谓的研究。仔细阅读这些论文，发现很多根本没有遵循随机对照的原则，试验组和对照组的病情没有可比性（大部分情况下试验组的病情要轻一些，这样自然治疗效果似乎要好于对照组），观察的指标要么是患者的主观感受，要么是特异性、敏感性以及重复性均不好的检验指标。很少有国际公认的价值较高的生存期，死亡率，致残率，病理变化等指标的观察。尤其是有些中医专业期刊上的文章，经常稀里糊涂的就出来一个治愈率，大概中医对治愈这个医学术语有自己的解释。我就曾经在网上碰到过一个暗示自己比西医高明的中医，他对治愈的理解就是患者自己感觉好了。所谓的抗纤维化药物也基本上仍属于捕风捉影的阶段，目前很多所谓抗纤维化治疗的观察指标是血清中的纤维蛋白代谢相关的分子，这些分子的血清浓度和实际肝纤维化的相关性，还不能得到证实，拿还不确切的指标来评价疗效，有点星际迷航的感觉。

以上是我的一点粗浅认识，总的来说，除了急救应付肝硬化病人突发的威胁生命的情况，和风险较高的器官移植，我们对肝硬化的治疗措施还是很有限。虽然药物很多，但我上学的时候有位主任医师的话很能概括这种现象：“西医对有把握的疾病，治疗方法就那么几种，并且走到哪儿基本上也没什么变化。但是对于难治的疾病，药物玄了去了。”但就是再多再玄，不从病因和发病机制上获得突破，难治的疾病依然是难治。

谁都知道乙肝是个大问题，不仅是对于个人还是咱们国家，幸好现代医学虽然不能根治乙肝病人，但已经发现了降低乙肝感染机率的方法，可以有效地阻断血源性传播和母婴传播，只要严格的按照既定政策做下去，乙肝感染率显著下降是很有希望的。但是笔者却有另外一个担心，要让大家明白这个担心，先说说我自己行医中的一个经历。

我最早是从2002年开始正式接触临床工作，肝硬化是我这个专业的常见病，那个时候绝大多数为肝炎后肝硬化（几乎全部是乙肝）。真正的酒精性肝硬化还不是很常见，有也多是合并有乙肝。到了2007年，感觉纯粹的酒精性肝硬化（无肝炎病史，长期大量饮酒）已经能够达到病房所有肝硬化病人的一半左右，单纯2007年我亲眼所见的死亡的两个肝硬化就是酒精性的。一个有五十多岁，另外一个则还不到四十岁；前者死于肝昏迷，后者死于上消化道大出血。

酒精性肝硬化的病因比较公认的就是长期大量饮酒，国外认为每天160g（指纯酒精含量，如果按40度白酒计算，大约是每天8两酒），持续20年平均就可以发生酒精性肝硬化，咱们国家还没有做过类似的统计，但是已经有报道证实西方人对酒精的代谢能力要强于亚洲人，以此推测，中国人平均发展成肝硬化的饮酒量应该是低于这个水平。我所遇到的酒精肝硬化病人，饮酒的量和时间几乎都是在这个水平之上的，有一个病人是从20岁左右开始从来都是以酒代水。按照这个水平保守估计，当前的肝硬化患者应该是从十到二十年之前开始发展，最早应该是从上世纪八十年代开始，在此之前因为物质水平的原因，即便有人想喝酒，也未必能够管够喝。而从上世纪八十年代到现在，饮酒甚至酗酒的人群不可能减少，只可能是增加的。在大部分饮酒者不能够充分认识饮酒危害，或者认识到，但迫于生计和文化压力无法解脱的前提下，笔者预测酒精性肝硬化的发病率还会继续攀升。一些流行病学调查的结果也支持这个预测，2001年召开的全国脂肪肝与酒精性肝病研讨会估计当时的酒精性肝病发病率要比上世纪八十年代提高了30倍。

前面已经说过，尽管酒精性肝硬化的发病机制还没有完全阐明，但长期大量饮酒是公认的病因，没有饮酒，就没有酒精性肝硬化。也就是说这是一个可以预防的疾病，预防的措施很简单，那就是不饮酒或者少饮酒。只可惜对于酒精危害的宣传，比吸烟危害的宣传远远不够，尽管后者目前来说也是远远不够。酒精性疾病的危害还不仅仅导致器官以致全身功能的损伤，还有很多不良的社会和文化影响。很多酒精性肝硬化病人都有酒瘾，戒断的难度，以及对人格的破坏大概不低于毒瘾，不仅给家人带来精神上的痛苦，也给治疗带来很大麻烦。此外，醉酒之后的罪恶感降低，也促生不道德和犯罪行为。一个平时道貌岸然的人，醉酒之后就可能当街小便。

对酒精性肝病的预防大概需要多方面的努力，比如对旧的不良酒文化的改造，官场和商场，或者官商场酒文化的逐渐退场，大众媒体的宣传，青少年教育等等。咱们的部长和委员们如果肯把力挺中医治未病，或者要求小学生学京剧、学儒教、学中医的精力拿出一点来放到这上面，对老百姓所作的贡献会更大。

自古以来有个根深蒂固的印象，那就是粗茶淡饭的人容易长寿，吃素的长寿老和尚、深山里只吃野菜70岁高龄也健步如飞的老人是脍炙人口的传说。同时，我们的老祖宗通过长时间的观察也发现瘦的人比较容易长寿，从而提出控制饮食入量和适量运动的养生之道。其实绝对的粗茶淡饭是不可能长寿的，因为很多人体必需的营养元素只存在于动物体内，或者在植物内有但含量极低，无法满足正常的生理需要。此外，很多重要维生素的吸收，比如维生素A、D、E、K的吸收必须借助于脂肪的携带，而这几种维生素缺了那样人也活不长。所以大学的时候《卫生学》的老师就告诉我们，真正吃素的老和尚没几个长寿的，大多只活到50来岁，长寿的老和尚没有一个不偷着吃肉的。这一点从吴敬梓的《儒林外史》对僧人的讽刺中可以得到印证。

现代人大多不会再发生过去那种重度的营养不良了，对于多数人来说，吃饱已经不是什么梦想，均衡营养也是大多数人有能力做到的，甚至很多人开始出现营养过剩的现象，由此带来很多代谢相关性的疾病，比如糖尿病、高血脂，以及由此引发的心脑血管疾病。这里面存在一个误区，认为糖尿病和高血脂是由于好东西吃多了造成的，是富贵病，只吃粗茶淡饭就不会发生，实际上并非如此，粗茶淡饭吃多了也可以发生糖尿病。有一个现象需要警惕，目前对糖尿病的高发人群主要集中在城市人群中，尤其是经济条件较好，社会地位较高，经常应酬，而又缺少运动的中青年男性。但是笔者发现，在农村，最不被大家重视的家庭妇女糖尿病似乎有增加的趋势。如今大多数农村温饱问题已经不成问题，如果愿意，每顿吃馒头都吃到吃不下去是完全可以实现的。而北方农村的饮食习惯大多是以面食为主，蔬菜肉类只是作为下饭功能，我一直到上大学的吃饭习惯都是买好几个馒头，只买一份菜。现在农村也是如此，一家人守着一大盆馒头一盘菜吃饭是很常见的。尤其是家庭妇女，“传统美德”要求她们最后一个吃饱，又最少吃菜。本来女性代谢率就偏低，加上大量的白面馒头，于是白面馒头的主要营养素：碳水化合物，进入体内转换成葡萄糖，致使血糖越来越高。

其实一次两次的过饱饮食不会造成糖尿病，但有可能发生尿糖，也就是说尿糖加号，不仅是饱食，剧烈运动、情绪激动都可以发生尿糖。平时尿中检测不到葡萄糖是因为肾对葡萄糖的排出有一个范围，超过这个范围的最高值就有可能在尿里检测到葡萄糖。正因为如此，现在已经基本上不再用尿糖来诊断糖尿病了，其实很多糖尿病肾病终末期尿毒症的病人根本就没尿，有尿也未必能够检测到葡萄糖，但这些病人又确确实实是糖尿病病人。但总体来说，一般人发生尿糖的可能性不大，因为人体对血糖水平的调控有一套精密的调节机制。食物中的碳水化合物被消化系统加工为葡萄糖后，除了一部分立即运往身体各个部分提供能量，多余的一部分会像编蒜一样在肝脏里穿成串，这些葡萄糖分子也像蒜头一样首尾相连，牢固的结在一起，甚至比编蒜还复杂，因为除了长长的蒜辫子，有时候还会在主辫子上编出分支来。这些蒜辫子可以长期保存，也可以在需要的时候提取出来，比如饥饿和进行重体力活动时，在一个一个解下来，这种蒜辫子一样的东西就叫做糖原。体内储存糖原的地方主要有两个：肝脏和肌肉，肝脏里的叫肝糖原，肌肉里的叫肌糖原，但是肌肉里的糖原只供肌肉自己用，而肝脏的糖原则负责全身的能量供应。编蒜还是解蒜，则由体内的两种激素来管理，其中之一就是胰岛素，而胰岛素是负责编蒜的。

其实胰岛素的职责要比这复杂的多，因为肝糖原的储存毕竟有限，一个正常人连续有氧活动半个多小时，或者饥饿一两天肝糖原就会耗尽，这也是为什么肝脏功能不全的人容易发生低血糖的原因之一。还有很多的葡萄糖被转换成脂肪的形式储存在身体的各个部位。从碳水化合物到脂肪，或者理解的粗略一些，从大米馒头到肥肉，似乎难以理解，按照一般人的理解，似乎只有吃肥肉才长肥肉。其实从脂肪和葡萄糖的分子构成上，两者都是碳、氢、氧三种元素组成的，而且构成脂肪的两个主要基团：甘油醇和脂肪酸都可以由葡萄糖经过一系列复杂的生物化学反应转变而来。如果一个人每天吃的碳水化合物，包括所谓的淡饭超过了每天的消耗量，又超过了糖原仓库的储存量，那么过多的部分就会变成脂肪储存起来。人也就慢慢发胖。为了完成这些转化和储存的过程，机体需要派出更多的胰岛素进行现场督促，如果派出的胰岛素不够用，那些葡萄糖就会闲置在血液内，导致血糖升高。

但是还有一个问题，那就是很多糖尿病的病人胰岛素水平并不低，甚至还很高，但是血糖水平依然很高，有些即便加入外源性的胰岛素仍然起不到降低血糖的作用，这就是胰岛素抵抗。胰岛素抵抗的具体机制还不是太清楚，有可能是外周组织对胰岛素失去敏感。就古代的帝王派出的钦差大臣刚开始还能让地方言听计从，但如果派出的钦差大臣过多，同时下面的机构臃肿、人浮于事，钦差大臣来了尽管也是必恭毕敬，迎来送往，但总也不干实事。

总的来说，粗茶饭饭吃多了也是可以得糖尿病的，最好的办法还是根据自己的活动情况定量饮食，均衡饮食。

很多教科书在谈到高血压、糖尿病、心脑血管病这类慢性非感染性疾病的流行病学和病因时经常会用一种说法：随着中国人生活和饮食习惯的西方化，××疾病在国内的发病率逐年提高。估计这种说法还会继续下去，甚至偶尔会成为愤老发泄被害妄想的证据之一。但是仔细想一想，这种说法存在很大的问题。

我觉得要探讨这个问题，首先要搞清楚上述那些常见病多发病的病因中，与生活和饮食习惯相关的究竟是什么？以占死亡原因主要地位的心脑血管疾病为例，第七版内科学中所列举的危险因素与以前的大致相同，五个主要危险因素是年龄和性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常，其他危险因素也有五个：分别是肥胖、体力活动少、西方的饮食习惯、遗传因素、性格心理因素，新加的还有四个危险因素与本文探讨内容无关，暂不列出。这里面提到的西方饮食习惯详细的解释是：常进食高热量、含较多动物脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。但是仔细分析一下，其实这几个所谓的西方饮食习惯与其他的危险因素都存在重叠，比如进食高热量和较多动物脂肪、胆固醇导致血脂异常和糖耐量异常，以及肥胖，食用较多食盐可以增加高血压的风险。这样的危险因素列表其实就像把泥土折算成多少斤小豆，然后与小麦列在一起一样不伦不类。

其次，我们还要看一看这些饮食习惯究竟是不是西方所原有，而中国没有的。再论述这个之前，先讲讲今天我参加一个学术会议所听到的。讲课者为北京一家知名医院的消化科主任，提到关于病理性肥胖治疗方法时谈到中国所独有的针灸减肥，这位有中医背景的主任表示自己曾经亲身试过，没有任何效果，并且告诉我们：中医自古就没有减肥的治疗，因为中国人古代大部分是吃不饱的。说到这里我想提醒大家看一看清末流传下来的一些老照片，可以发现照片上的中国人如果放到现在，大多可以被诊断为营养不良，即便是慈禧太后身边的一些宫女，应该是生活条件最优越的一些人，也是一副无精打采、面黄肌瘦的样子。再结合上面所说的西方饮食习惯中的几个要素：热量、动物脂肪、胆固醇、糖和盐，哪一个在古代中国不是老百姓所天天企盼的。不要说高热量，恐怕很多古代老百姓连足够的热量都达不到，动物脂肪和胆固醇存在于哪些食物内，有兴趣的可以查一查，但我敢保证肯定是普通老百姓想吃也吃不到，富贵人家也是用来招待客人的食物。对于一些有充足条件大鱼大肉的家庭，比如皇室成员，则心脑血管发病率一点也不低，阎崇年讲清朝皇帝死亡之谜的时候谈到过，有兴趣的可以再去复习。那个时候的太医是不会扯什么西方饮食习惯的。还有糖，大概是古代的高级儿童礼物，就算是到了近代中国，三四十年前的城市孩子也只有在过年的时候才能得到几块。至于盐，我倒想问问咱们中国的著名菜系有几个不是咸的，《关中刀客》里傅彪就说：“好厨子一把盐。”就连老百姓家平时吃不到什么好菜，也要每天都吃点咸菜，这怎么就成了西方饮食习惯？我们现在有足够热量和动物脂肪、胆固醇和糖摄入，甚至很多人开始超标，到底有多少人是在学习西方人饮食习惯？难道吃不饱、营养不良才是中国饮食习惯？有人可能要举洋快餐的例子，关于洋快餐导致肥胖和疾病的报道，国外和国内都有不少说法，但是洋快餐究竟和中国人的疾病有多少关系，还没有人做过深入细致的调查。但是我有一个疑问，中国现有的心脑血管病人大多集中于中老年人这一部分，尤其是男性病人，这些人究竟有多少经常吃洋快餐呢？我的感觉，很少，原因很容易理解。

希望新版教科书的编者再版时能够考虑修改一下这个并不严谨的说法。

曾经有一段时间我的搜狐博客和好几个医疗相关的骗子打的不可开交，比如卖刘智仁净化水的，卖保健食品的，还有卖诺丽果的。这些骗子曾经疯狂的攻击本人，最下三滥的语言也是用过的。今天突然想起这几个骗子，看看他们的业绩如何，结果发现三个博客都已经一年左右没有更新，现有的一些文章也少有人问津。而这些人当初被我骂的时候可是信心十足的宣称自己至少是当代华佗李时珍的人物，比如那个卖刘智仁净化水的“医神医”博客，在自己的个人档案里就写到：中国最伟大的医学家，华佗、李时珍、医神医。谢志荣在卖价格不菲的保健品同时，拼了老命的夸大现代医学的局限性，似乎谁有病，甚至没病都得去他那儿买几瓶子的保健品吃吃。卖诺丽果的曾经在自己博客上贴出过一篇漏洞百出，笑料大全的论文，论文的作者自称是教授，但不知道是哪儿的教授。
这些骗子牛皮都吹的很大，让善良胆小的人忍不住嘀咕，认为正常人类不可能撒谎到这种程度。如果不是学过一点现代医学的知识，又对自己的知识比较自信，可能很多人都被忽悠成功。但是骗子就是骗子，骗子的专业就是撒谎，而撒谎是不可能永远都不被发现的。其实这些骗子的话都不用太仔细反驳，稍微找出一点多可以让他们哑口无言，脸红脖子粗，继而破口大骂。比如刘智仁的医神医博客宣称自己的净化水是来自于李时珍的名言：通则不痛，痛则不通。其实这句话是中医经络学的口诀，至于是谁发明的，根本无从考证，李时珍留下来的著作本草纲目是一部中药书，里面也不可能有经络学的内容。刘智仁只是觉得这句话朗朗上口，意思又很浅显易懂，李时珍又是历史名人，而他的“人体结垢学”（其实是把人简化成一个成天烧水的大茶壶），可以和这句名言牵强附会上，所以随手拿来。我反复追问他：李时珍究竟是在什么时候，什么地方，或者在哪部著作里说过这句话？刘智仁当然答不上来，恐怕连最专业的中医也答不上来，于是一堆匿名的“搜狐网友”开始跳脚骂街。骗子的漏洞可以说俯首皆是，就看你有没有能力，想不想找。
想到现在的还在骗的很多骗子，本人几乎可以肯定这些骗子都不可能长久了。但是骗子自己不可能主动退场，老百姓也很少有能力鉴别，甚至别人上了当也无法让其他人避免上当。这和中国大部分老百姓科学素养不高又不爱学习是分不开的。甚至，由于长久以来的文化和政治宣传，有些潜在的受害者还会主动去维护那些貌似高明的骗子，帮助这些骗子对企图开启愚昧之心攻击谩骂。但是骗子的短命，离不开打假者的努力。大众有人不理解，但总会有回头的那一天，因为谎言随着时间的流逝，特征会越来越明显，到最后连记者和普通人都可以看清楚了。

刚刚看了美国CNN的新闻，达赖喇嘛说如果西藏的暴力事件失控的话，他将辞职，以显示自己和西藏的暴力事件无关。但是仔细看来还是能够发现这只是这位政治人物真实的谎言。
首先，西藏暴力事件升级和失控的可能性不大。尽管我没有去过西藏，也没有研究过西藏的政治，但还是本能的感觉这些暴力分子不会成为什么大气候。况且打砸商店、医院和学校的行为表明这不过是一群乌合之众，不会有什么太大出息。所以达赖宣称自己辞职的前提条件就不太可能出现，就如同我对老婆说：“如果天塌下来，我一定会尽全力保护你。”结婚前可能会迷糊一阵，结婚后一定会反驳：“可惜天塌不下来！”
其次，达赖的发言人之后又说：“他辞去的只是政府的职务，但不是作为精神领袖的达赖喇嘛，他永远是达赖喇嘛。”这可真是自己打自己的嘴巴。谁都知道他那个流亡政府到底有几斤几两，说是个空架子还是抬举了，给人当当破除妖术的猪羊狗血还凑合，真把自己那个草台班子当成政府就有点自不量力了，大概他自己也知道所谓政府的无足轻重，所以才敢拿出来吓唬人，就像输急了的赌徒将一双臭鞋扔到赌桌上。
政治人物的话有时候表面上光鲜，其实臭不可闻，达赖给咱们做了一次演示。

中医吧里不少人都宣称可以治愈乙肝，这种本领即便是医学最先进的国家或者地区都是有爆炸性的。如果把这个宣称里的乙肝去掉，而是换成某种中医的证，则 意义就会大大降低，至少没有人再会趋之若骛的找这位中医来治病。所以，这些中医对自己的宣传，乙肝是一个主要的也是最重要的宣传点。

然而乙肝正因为在现代医学里还没有很好的根治方法，所以对乙肝的诊断标准就变得非常重要。谁要认为自己能够根治乙肝，首先得让人相信你治疗的 确实是乙肝。不管诊断标准是什么，乙肝的血清标记物是必不可少的，症状可以有，也可以没有。我相信中医判断病人是否乙肝也是要参照血清标记物的，而不是靠 什么号脉、舌像。在现有的争论中，任何中医包括支持者都没有提出一个中医依靠自己的感觉判断乙肝的。如果你说治愈了乙肝，那么首先应该是血清标记物的变 化，否则你所谓的治疗乙肝的说法就毫无意义。如果你只是缓解了乙肝病人的某种症状，而血清标记物没有变化，那肯定不是治愈了乙肝，只能暂时说你缓解了病人 的症状。这一点，我相信那些宣称可以治愈乙肝的中医应该可以退一步了，不要再硬着头皮坚持了。

缓解乙肝病人症状是否有意义呢？也许有，也许没有。如果说有，你首先要确定他的症状确确实实是由于乙肝所引起的。这一点在很多病人哪里很容 易，因为肝炎毕竟有一些比较一致的症状和体征，比如乏力、食欲减退、厌油、发热、黄疸等等，其次还有复杂的生化和影像检查手段来辅助。但在有些病人，则未 必容易，比如有的人发现自己得了乙肝以后经常失眠多梦、多疑、无端的乏力，但是乏力不是发生在劳累当时，而是一天忙完，安静下来之后，这些症状就很难说是 否和乙肝有关，但很可能无关。在你说自己治愈乙肝之前，能否先分清楚哪些是和乙肝有关的，哪些可能没有关系，我看中医未必能分清，甚至有中医干脆宣称自己 在用中医治疗乙肝的时候根本不受乙肝的影响，不知道这是不是间接的宣布自己从来不考虑症状是否和乙肝相关。奇怪的是一旦某个症状获得了缓解，又立刻要让大 家相信自己治愈了乙肝。

即便是某些和乙肝相关的表现，比如荒诞、乏力、食欲不振，甚至包括生化和影像学检查，经过你的治疗改善了是否就能证明你能治愈乙肝呢？同样不 能。在对疾病疗效上，现代医学从来不敢贪大自然之功为己有，一定要排除疾病自我发展的可能。那么乙肝病人的这些症状是否可以在一定时间内缓解呢？可以，很 多农村的乙肝病人，没有钱治疗，往往回家自己扛着，在一定时间内自行缓解的也不是没有见过。甚至一次急性发作，之后终身不再反复的也是大有人在。这是乙肝 自身的规律决定，不能因为这个病人缓解之前被我看过就宣布是我治愈的。另外一个误区在于多处就诊的患者，很多人往往简单的认为最后一个治疗的医师水平最 高，也不然。以前家里有个人突然出现顽固的呃逆，用了好多药都不管用，最后让我父亲打电话给我，我建议他将某种药物加倍服用，结果登时好了。对方不断的对 着父亲夸我医术好，我告诉父亲也许是这个药管用，也许就该好了。

最后再说一点，关于乙肝的治疗，不是一个简单的用药杀病毒的问题，中医往往在自己治愈乙肝说服力不足的情况下，尽力的抹黑现代医学的治疗。但 是现代医学对于乙肝不是简单的杀除，现代医学不会因为暂时没有特效的杀病毒药物就放弃了。无法治愈已感染的患者，至少可以让更少的人感染。天花病毒已被消 灭，恐怕也不是靠杀解决的吧。避免体液和血液传播，避免母婴垂直传播，广泛接种乙肝疫苗，宣传乙肝预防知识，乙肝病毒携带者避免从事幼儿教师等职业，这些 都大大减少了乙肝的感染机会，随着这些措施的推进，我国的乙肝感染率会大幅度减少。当然这些都依赖于对乙肝病毒微生物学的认识和快速高效的检测手段，而不 是中医的什么治未病。

药品回扣是医生中间的一个公开的秘密，我也拿过，尽管现在不当医生了，将来还会当，将来也会照样拿。我不认为有什么丢人的，理由如下：

第一、 药品回扣我不拿，患者也不会受益，而是全都进入医药代表的腰包。曾经有一个同学工作初始的一段时间里从来不收这份钱，一时间成为内科的名人。后来经人开导才开窍：你以为那些坚决禁止收受回扣的院领导以前没有收过回扣？你不收，你用的那些药品也不会降价，你不要的那部分全部便宜了药代。

第二、 我能够做到不因为药品回扣影响自己的处方。作为消化科来说，最大的药品回扣来源于各种抑酸药，抑酸药分为两类，质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。后者相对便宜，但前者效果更好。前者在病房主要用静脉制剂，分为国产的和进口的，口服药效果相差很大，但静脉用的效果相当，并且国产的比进口的便宜，国产的有回扣，进口的无回扣，傻子都知道该选哪样。遇到一些自费的经济困难的病人，我也不会无一例外的选择质子泵抑制剂，在病情允许的情况下，我会首先选择H2受体拮抗剂。抗生素的医药代表大多选择呼吸科为重点，消化科大多只有几个品种会作，比如少数头孢三代和氟喹诺酮类，本人仅仅对于胆系感染者使用，一般的胃肠炎患者多数不用，因为大多数可以自愈。病人实在要用，多选择半合成青霉素类，价格便宜，抗菌谱较窄，当然无回扣。

以上这几点，据我对身边的同事观察，大部分人是能够做到的。以上涉及的药物多属于病房用药，所以主要以静脉用药为主。也许有人要问，住院病人难道就不会用口服药吗？当然可以，甚至于肺炎患者，教科书上也没有讲过一定要用静脉，但是病人住院很大程度上就是为了打针方便，如果住了院只给口服药，绝大多数患者会觉得住院没有意义。当然这涉及到中国医生对住院标准把握的问题，这个问题很复杂，不属于本文所要探讨的内容。基本上，很多医生的在病房的药品回扣收入可以达到工资收入的一半或者超过。决定这个浮动的最主要因素就是病人的数量和病情。假如我这个月所管的床位一直满员，并且多数病人病情紧急危重，那么相应的用药数量和时间就会增大，反过来，如果某个月病人数量很少，且只是些病情较轻的患者，那么这个月的用药就会大幅减少。伴随的当然是工作量和收入的多少。在临床医生普遍工资偏低，大多数医院科室奖金评分的情况下，我想不出目前还有什么方式比这种分配更合理。所有的医生都应该是这样子，为了利益而改变用药原则只是少数，这些少数程度也有区别，过分的只是很少一部分。

一般说来，门诊医生的收入据说要高于病房，但是我的经验似乎与其相反，当然不只是我个人，有很多比较熟悉的同年资的医生也有这个体会。尽管每天也是忙得顾不上喝水，稍微喝点水有时候还要面临憋尿不能及时如厕的尴尬，但是每个月的收入却比病房要减少一大半。一者是因为门诊的病人大多数病情比较轻，需要服药的少，有些甚至干脆不需要服用任何药物。二者门诊的药物很大一部分是中成药。相信很多去过医院的都有类似经历，门诊医师，不管是内科还是外科，甚至耳鼻喉、皮肤这种小科，开出的药方大致分为两类，一种是治疗原则里的药品，另一种则是五花八门的中成药。中成药的价格比重占整个处方总价格的相当大成分，甚至于西药的价格只是中成药价格的一个零头。

我是属于医院里面从来不开中成药的医生之一，但是从来不开并不意味着从来不接触。在我所接触的医药代表里，有一半左右代理的是中成药，承诺的回扣比例大约在药品价格的10%-20%之间。而我对中成药的态度大致经历了不懂、不敢到不屑三个阶段。刚开始还没有仔细关注中医问题的时候，我和大多数刚开始工作的中国医生一样，对中医药半信半疑，以为中医确实是独立于现代医学之外的一个医学体系，但由于自己不是中医专业，自觉没有资格使用中药治疗。至少万一病人问起中成药的作用机理、适应症和不良反应来，我说不清楚，对不起自己的身份，也对不起病人。后来，渐渐发现很多中成药的适应症不明，不良反应不清楚，尤其是临床上也并不缺乏中成药的不良反应，公开媒体报道的有，我亲眼所见的也有。而中国的医生，尤其是基层医生都没有上报药物不良反应的习惯，为此医院甚至下达指标，每个医疗单位必须定时上报药物不良反应，如果一个也没有，就要扣罚奖金。每次护士长都为这件事头疼，有的时候甚至在最后期限到来之前编造药物不良反应。有两次我主动上报某种药物的不良反应，护士长都像捡了宝贝一样高兴。因为我从来不开中成药，所以我没有上报过中成药的药物不良反应，但见过其他人开出的中成药发生不良反应的，至于他们有没有上报我不知道。近些年因为对中医问题的关注，发现中成药确切的说算不得真正的药物，除了病人点名开药以外（这也算中国特色），我的处方上没有出现过中成药。因此，在门诊的时间里是我收入最低的一段时间。