警惕乙肝过后是酒肝 庸医只会对症治疗
Apr 27

肝硬化是消化内科的常见病,占消化内科住院病人的很大一部分。在中国,肝硬化的主要治疗手段还是药物。但要明确的是,消化科治疗肝硬化的主要目标是各种各样的并发症,其中最主要的并发症是上消化道出血、肝性脑病、腹水、电解质酸碱平衡紊乱等。说是治疗,其实叫抢救更加合适,因为对于失代偿的肝硬化病人,这些并发症都有可能在短时间内夺取患者的生命,即便度过并发症的危险期,肝硬化病人大多数寿命也不会太长,偶尔有肝硬化病人从诊断到死亡二十年以上的,我也见过几个,但这些病人的肝硬化诊断往往存在疑问。肝硬化病人就像走在一个终点已知,坎坷不平的小路上,有些人能够走完这不算长的路程,有些则不小心摔倒在坑坑洼洼里就再也起不来了。内科医生,或者说各种针对肝硬化并发症药物和介入手段,只不过是帮助病人从坑坑洼洼里爬出来,或者尽量避开崎岖不平的地方。能够将终点设置到和正常人相仿,目前可能只有肝移植一种方法。

尽管如此,当一个肝硬化病人来就诊时,我们仍然要给他用“治疗”肝硬化的药物。尤其是中国,所谓治疗肝硬化的药物更是五花八门。大体可以分为这么几类:

第一类、抗病毒药物。因为中国人的肝硬化大多是乙型肝炎后肝硬化,所以抗病毒治疗主要是针对乙型肝炎病毒。因为中国的乙型肝炎病人大多分给感染科或者肝病科治疗,作为消化科医师很少接触乙型肝炎病毒的治疗问题。这方面也没有多少经验。除了干扰素以外,目前有很多核苷类似物。干扰素在中外指南上都不能用于肝硬化的病人。所以肝硬化病人使用的抗病毒药物绝大多数是核苷类似物,比如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦等等。由于这些药物上市比较新,临床使用还不到十年时间,最早的拉米夫定在中国批准上市是1999年,尽管国内外多数临床试验报告都支持他们的应用,但不要忘了这些临床试验都是由厂家赞助的。笔者倒是确实见到过服用拉米夫定效果显著的,但从来没有亲自做过大样本的随机对照试验。并且这些药物的耐药问题,服用疗程问题都没有定论。最重要的一点,抗病毒药物只能减缓肝脏的破坏,却无法逆转肝硬化。有两个例子可以帮助人们理解这一点,一个是我经常给病人举的疤痕的例子,皮肤上小的伤痕可以完全消失,但如果严重的伤痕,所形成的疤痕是不可能消散的。还有一个是一位老主任对病人作的解释:如果是一个略微缺水的苹果,你赶紧采取点措施可能还有得救,如果是一个已经风干了的苹果,任何方法都不可能使其复原了。

第二类、属于治疗肝硬化并发症的药物,按照我的理解属于急救药物。比如帮助肝硬化患者腹水减少的利尿剂、治疗上消化道出血的血管收缩药、治疗肝性脑病的药物等等。这些药物有便宜的,也有昂贵的,有用了很长时间的,也有刚刚才开始推广的。只要严格掌握适应症,使用药物减轻腹水,治疗急性上消化道出血是安全有效的。当然不可能所有患者都有效,比如有的患者腹水即使将利尿剂用到最大量,多种利尿剂联合应用也没用,这种称之为难治性腹水的治疗相当困难,其中有一部分患者是因为肝硬化病人伴随的功能性肾衰,是由于肝硬化病人多种血管活性因子和血流动力学紊乱造成的肾功能不全。至于最常见的也是最惊心动魄的上消化道出血,药物治疗有便宜的也有昂贵的。经典的就是垂体后叶素,非常便宜,哪怕是自费的穷人也能够用得起,效果也是显著的,但是偶尔有一些缺点,因为这种药物是通过作用于血管使血管收缩从而起到止血的效果,但是由于特异性较差,不仅作用于医生希望它发挥作用的胃肠道血管,同时还作用于外周和心脏的血管,因此有冠心病或者潜在冠心病的病人,使用它有可能诱发心肌梗死。不仅如此,它还能够促进胃肠道的蠕动,所以有相当多的病人使用时会不停的排泄稀便,同时伴有腹痛,比较痛苦。最后一点垂体后叶素的剂量调整相当麻烦,需要慢慢加量和慢慢减量,因为治疗消化道出血的垂体后叶素在点滴中浓度比较高,每分钟的入量又相对较低,即所谓“高浓度、低剂量”,每次调整剂量时护士或医生都要盯着液体的低速,数着秒表来调整。目前国内外很多医院大部分采用生长抑素及其类似物治疗肝硬化病人门脉高压造成的上消化道出血。它的作用机理也是通过收缩内脏血管,抑制胃肠道蠕动起到止血的效果,但是相对垂体后叶素作用部位特异,所以副作用比较少。

这里要提一下白蛋白的应用。以往以及现在很多医生认为低白蛋白血症和门脉高压是肝硬化腹水的两个主要原因,所以对于严重低蛋白血症的腹水病人,应用利尿剂的同时积极补充白蛋白被认为是一种常规的治疗手段。但是近些年来的研究认为,这种说法并没有确凿的证据。由于白蛋白价格较贵,并且属于从人体血液中提取出来的东西,再加上中国人的进补文化,白蛋白一度被认为是大补的东西,笔者甚至遇到过某领导干部自觉身体较虚,托关系伪造低蛋白化验单补上一瓶白蛋白的怪事。甚至某些医生也认为白蛋白是所谓的大补之药。其实白蛋白的主要作用是保持体内的胶体渗透压,以调节血管内外的液体平衡,在他的主要生理作用中,没有所谓的营养价值。肝硬化病人由于肝脏合成能力下降,很多伴有低蛋白血症。所以对肝硬化病人,尤其是伴有腹水者,补充白蛋白一直是教科书上的经典内容。但在2006年发表在国际著名胃肠病学杂志《Gut》上的肝硬化腹水治疗指南上,只字未提白蛋白的应用,对于肝硬化的腹水形成机制,也主要是两条:门脉高压和水钠潴留。第七版以前的《内科学》一直是门脉高压和低蛋白血症,第七版改为胶体渗透压下降,但主要意思还是低蛋白血症。也许这还是一个处于争议之中的问题。然而想要国内医生改变肝硬化腹水补充白蛋白的惯性思维,这不仅仅是一个专业知识的问题,恐怕还有国内医学伦理的考量。如何说服反复就诊、久病成医的病人,大多数人都在用,他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效,这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。

第三类、众多所谓保肝和抗肝纤维化的药物。不管是中国医院住院的常规静脉用药,还是门诊的口服药,所谓的保肝药都是用量和花费巨大一种药物。医生每天都在开,病人每天都在吃,谁都没有觉得有什么问题。甚至病人会主动向医生提出能否给加点保肝药。这其中有所谓的西药,有中草药和中成药,有很便宜的普通甲类药,有略微贵一些的医保乙类药,还有不少非常昂贵的自费药。不管是哪类药,有一点是明确的,至今没有一种是经过了严格的随机对照双盲检验证明确实有效的。有些稍微严格的试验发现这些所谓的保肝药至少对肝硬化病人延长生存期没有帮助。国内倒是有不少宣称某种保肝药有效的论文发表,但这些论文的作者很多就是他们宣布有效的药物的研发和生产者,或者是受研发和生产者的资助进行所谓的研究。仔细阅读这些论文,发现很多根本没有遵循随机对照的原则,试验组和对照组的病情没有可比性(大部分情况下试验组的病情要轻一些,这样自然治疗效果似乎要好于对照组),观察的指标要么是患者的主观感受,要么是特异性、敏感性以及重复性均不好的检验指标。很少有国际公认的价值较高的生存期,死亡率,致残率,病理变化等指标的观察。尤其是有些中医专业期刊上的文章,经常稀里糊涂的就出来一个治愈率,大概中医对治愈这个医学术语有自己的解释。我就曾经在网上碰到过一个暗示自己比西医高明的中医,他对治愈的理解就是患者自己感觉好了。所谓的抗纤维化药物也基本上仍属于捕风捉影的阶段,目前很多所谓抗纤维化治疗的观察指标是血清中的纤维蛋白代谢相关的分子,这些分子的血清浓度和实际肝纤维化的相关性,还不能得到证实,拿还不确切的指标来评价疗效,有点星际迷航的感觉。

以上是我的一点粗浅认识,总的来说,除了急救应付肝硬化病人突发的威胁生命的情况,和风险较高的器官移植,我们对肝硬化的治疗措施还是很有限。虽然药物很多,但我上学的时候有位主任医师的话很能概括这种现象:“西医对有把握的疾病,治疗方法就那么几种,并且走到哪儿基本上也没什么变化。但是对于难治的疾病,药物玄了去了。”但就是再多再玄,不从病因和发病机制上获得突破,难治的疾病依然是难治。

“药物不可能治愈肝硬化”有12篇评论

  1. john Says:

    心得安能降低肝静脉压,这种说法有证据吗?

  2. lw56102 Says:

    证据是有的,但需要比较高的剂量,有人推荐使心率减少25%以上才能起到预防静脉曲张出血的效果,但达到这种剂量无疑又会带来其他的问题。况且心率的降低是否和肝静脉压降低有关,也有人提出质疑。

  3. jienmth Says:

    他也曾经经常用的昂贵的白蛋白居然可能无效,这对患者和病人都是很难接受的。恐怕连教科书的编写者也感到为难。

    >> 这对患者和医生都是很难接受的。

  4. john Says:

    对肝硬化病人长期应用心得安治疗,有依据吗?是否常规推荐?

  5. lw56102 Says:

    有一定的依据,当然是仅限于有门脉高压,上消化道出血倾向的。只要没有禁忌症,可以推荐。

  6. 允真 Says:

    对不起,把您的博客当求医问药的地儿了。我妈妈几个月前被诊断为脂肪肝,最近检查发现GGT高出正常几倍,但别的生化指标都正常,B超显示肝脏表面光滑,只是回声稍强,血流暂未见异常。妈妈除肝区略觉不适外,无其他症状。前天做肝穿,另又抽血做生化检查,在等结果。我不明白的是,妈妈没啥症状,诊断现也未明,医生却叫她住院,还给她打复方丹参,还有肌酐和土酶A(根据妈妈读音,或者有误)。据妈妈说,前者是保肝,促进血液循环,后两者似乎将GGT降了不少。我不明白此间道理。复方丹参不是那个1997年就得了美国FDA批准做临床前期研究,10多年没下文的那个吹得特神的心脏病“基础用药”吗?跟肝病有啥关系?况且妈妈并没循环问题,也还不知啥病,还有,这保肝的说法有啥依据?后两个药真能降转肽酶?但诊断未明就用药是不是也不合理?希望此间高手有以教我,在此先谢过。

  7. lw56102 Says:

    楼上的网友您好,我觉得做了肝穿刺的病人可能病情都不是那么简单,我不是您的接诊医生,只听你的一面之词恐怕无法判断病情。现实中,有些脂肪肝或者酒精性肝病的病人可以出现GGT增高,但增高好几倍的却不多见。诊断不明,所以不好进一步解说。但几种所谓的保肝药,从复方丹参,到肌酐和辅酶A,都没有确切的证据说明他们有保肝作用。其中辅酶A更是从机理到临床都没有证据。肝脏的酶学改变很大,很可能和用药没有关系。

  8. bantang Says:

    不好意思,向博主求医
    我妹大三阳,半月前查了下肝功能,ALT103,AST89,其它项正常。昨天在另一家医院查了,ALT182,AST98,并做了B超,未见异常。早晨有时刷牙有作呕感,有时会呕出黄色液体,偶见少量血,每天早晨起床后口水呈黄色,厌油,吃了多油的东西就不适,未有乏力等其它症状。今天医生开了十天的肝水解肽注射液,说是用来降低转氨酶,要是转氨酶未降再来看,并开了其它药,但疑为中药,未拿。要求医生开抗病毒药,被拒。
    我有以下疑问:
    一、肝水解肽注射液是中药还是西药?能降低转氨酶吗?当时我看到盒子上的说明就怀疑,后来打点滴时液面起一些泡,厂家为吉林省恒和维康药业有限公司。用百度百科上的英文名Heparolysate在英文google上搜索未见较权威英文网页,多为中国英文网页或中文网页肝水解肽附带的英文。
    二、该医生还开了一种名称中有甘草的注射液(因字迹不清我无法辨认),问医生说是中药,又说是中药的提取物,要求其划掉。医生又开虎驹乙肝胶囊,疑为中药,但医生不承认,后因医院无该药,又让医生开药,开了益肝灵片,疑为中药,未拿。
    三、要求医生开抗病毒药和干扰素时,医生说注射干扰素需要半年疗程,有这种事吗?
    四、另外还有一个问题就是,说乙肝症状有一项是黄疸,是怎么回事?不好意思,当时忘记问医生了。
    五、最重要的是,像这种情况有没有比这个医生更好的办法?要不要换个医生或医院?到底有没有什么药能够降低转氨酶?博主能不能给点建议?谢谢

  9. sdfaf Says:

    请教博主:大三阳转氨酶升高要不要治疗?有没有什么药能降转氨酶?肝水解肽有用吗?

  10. lw56102 Says:

    大三阳患者出现转氨酶显著升高,按照乙肝诊治指南,是应该进行治疗的,使用干扰素疗程半年,甚至更长,这是确定的,但并不能成为不给予治疗的理由。所谓肝水解肽在中外指南上都没有提及,你的检索结果也提示这很可能是一种伪药。鉴于本人不是感染专业医生,对于乙肝治疗也没有经验,我只是根据专业指南提出以上个人意见。建议你找正规医院的感染科医生咨询就诊。
    黄疸的问题应该病人自己就能够发现,主要表现就是皮肤和巩膜发黄,血清胆红素偏高。这个医生的办法不做评论,但肯定不是最好的。建议你换个医生或医院。
    治疗肝炎,降转氨酶不是目标,只能作为病情变化和治疗效果的评价。

  11. sdfaf Says:

    谢谢博主!对不起,早上我以为昨天的贴子没有了,所以重复发了
    我是在本地医学院附属医院的消化内科看的,该医院没有肝病科。
    “治疗肝炎,降转氨酶不是目标”,目标是不是抑制病毒复制?

  12. lw56102 Says:

    是的。

发表评论

CAPTCHA Image
*