科学大争论——吸烟能否致癌？
15 08 2010年（上）
“吸烟有害健康”，在今天已是常识，这个常识被印在了所有的香烟盒上。但是这只是几十年来的发现，在那之前，人们不仅不知道吸烟有害健康，甚至还认为吸烟有益健康。
烟草原产美洲。在欧洲殖民者抵达之前，美洲原住民种植、使用烟草已有上千年的历史。他们把烟草当成圣药，在祭拜、谈判时抽烟是庄严仪式的一部分。美洲原住民也把烟草当成能治疗许多疾病的药物，并用来镇痛和敷伤口。
1492年10月，哥伦布在巴哈马登陆时，美洲原住民可能把他们当成了神灵，向他们进贡水果和干烟叶。哥伦布把这些礼物带回了船，吃掉了水果，但不知道烟叶是干什么用的，把它们扔了。他派到古巴寻找“中国皇帝”的两名船员则首次见到了当地人是如何抽烟的。其中的一位——杰雷兹还学会了抽烟并上了瘾。
1501年，杰雷兹回到西班牙时，也把烟草和抽烟的习惯带了回去。他不仅是第一位抽烟的欧洲人，也是第一位因为抽烟而受到处罚的：他抽烟时从鼻子和嘴里吐出的烟雾把邻居吓坏了，认为他一定是被魔鬼附身了。宗教裁判所把他抓起来投入监狱，关了七年。
1518年，西班牙征服者科特兹应一位曾随哥伦布出航的修道士的要求，从墨西哥带回了烟草。1530年，西班牙船员带回烟草种子，自此烟草被正式引进到了欧洲，逐渐传遍了欧洲各国，之后又被西班牙和葡萄牙的水手传遍了世界其他地方。很快地，抽烟成了健康时尚。1560年，法国住葡萄牙大使尼古撰文介绍烟草的药用价值，把它作为万能药。这个人因此名垂青史，他的大名与后来尽人皆知的一种化学物质联系在了一起——尼古丁。1571年，一名西班牙医生写了一本关于关于新大陆的药用植物的书，其中列举了烟草可以用于治疗36种疾病。在此基础上，其他国家的医生又时不时地给烟草增添新的用途。
几年后（1575年，明朝万历三年），烟草从吕宋（菲律宾）传入台湾、福建。1579年，利玛窦把鼻烟带到广东，抽烟也在中国流行开去。中医同样盛赞烟草的好处，声称它能行气止痛、解毒杀虫，甚至说它是“通利九窍之药”、“一切寒凝不通之病，吸此即通”，成了包治百病的灵丹妙药。
在十七、十八世纪，烟草已成了一种重要的经济作物，在美洲殖民地甚至成了可替代黄金的硬通货，被称为“棕色金子”。在北美殖民地的独立战争中，烟叶出口是革命军的经济保障。富兰克林从法国获得的贷款，是以500万磅弗吉尼亚烟叶作为抵押的。1776年，华盛顿与英军作战失利，向同胞们求援，请他们资助自己的军队：“如果你不能送钱，就送烟叶来吧。”美国独立后，政府通过对烟草课税来偿还战争期间的债务。
这一幕在美国南北战争中重演。北方和南方军队都把烟作为配给的一部分发给士兵，许多北方士兵因此第一次接触到烟叶。战争结束后，美国联邦政府靠对烟草课税帮助战后重建。此时流行的主要是嚼烟。嚼烟丝成了西部牛仔的代表形像之一。此后抽雪茄、纸烟逐渐流行。到1917年美国参与第一次世界大战时，出现在士兵配给中的，已是纸烟。当时的一位将军称，要赢得战争，烟和子弹一样重要。那些反对给士兵送烟的人，被视为卖国贼。在第二次世界大战期间，纸烟同样是士兵配给的一部分。
在烟草的推广过程中，也遭遇过抵制。许多国家曾经颁过禁烟令，甚至对违反者处于死刑，例如在1637年崇祯皇帝曾颁布过禁烟令，对私种私售烟草者给予斩首示众的严惩。但是这些禁烟令都是出于宗教、道德、经济或安全（为了防火）的考虑，并不是真正认识到烟草对健康的危害。一种能让人上瘾、又能带来巨大的经济利益的东西是难以通过简单的禁止来消灭的。
也有一些人怀疑烟叶能对人体健康造成危害。这些最初的怀疑并没有什么科学依据。1602年，一名英国医生匿名出版一部关于扫烟囱工人的疾病的著作，认为这些人的病是由于煤烟引起的，而烟草也会导致相似的疾病。他的理论依据是西方传统医学的四体液学说。一些英国医生对人们可以不经医生处方就食用烟叶这种“药物”感到不满，向国王詹姆斯一世告状。1604年，詹姆斯一世撰文抨击烟草对人的眼睛、鼻子、大脑、肺部都有危害，并吓唬读者说，经医生解剖，那些烟鬼的肺部和大脑覆盖着烟灰，显然是吸烟引起的。由于其臣民不听劝告，詹姆斯一世就对进口到英国的烟草课以重税，把烟税提高了40倍。
第一个对烟草的危害做临床研究的可能是伦敦医生约翰·希尔。他注意到他接诊的几个鼻癌患者都嗜好鼻烟，怀疑二者之间存在联系。在进行了一番调查后，希尔在1759年发表论文警告不要过度使用鼻烟。虽然他没有说鼻烟是导致癌症的绝对因素，但是他可以肯定鼻烟至少是致癌因素之一。
人们注意到吸烟与癌症的关系，则还要再过一百多年。在20世纪之前，肺癌极为罕见，有医学记载的不到80例。但是在1911年纽约医生艾德勒出版的肺癌专著一下子出示了近400个病例，并首先指出肺癌的发生与吸烟有关。
但是此时医学界对吸烟的危害并未形成共识。一方面有研究人员继续发表论文论证吸烟与癌症的关系，另一方面也有研究人员否定二者的关系，甚至论证吸烟对身体的好处。权威的《默克诊疗手册》第一版在1899年发行，竟推荐吸烟作为治疗支气管炎和哮喘的方法。美国医学会虽然声称反对吸烟有益健康的说法，但是自1933年11月起，却在其刊物上刊登烟草公司为香烟做的广告，达20年之久。直到1953年，美国医学会才禁止在其刊物上刊登香烟广告，因为这时已有很强烈的证据证明吸烟能导致肺癌。
（中）
在20世纪之前，肺癌是一种极其罕见的疾病，有医学记载的不到80例。但是进入20世纪之后，肺癌的病例剧增，并逐年增加，迅速成为主要的死因之一。例如，在1922年到1947年间，英格兰和威尔士每年因肺癌死亡的人数从612人增加到9287人，大约增加了14倍。在其他欧洲国家以及北美洲、亚洲国家也存在相似的现象。
这个现象在1940年代已引起很多人的关注。是肺癌发病率真的大大提高了呢，还是肺癌发病率其实没有太大的增加，只不过由于对肺癌的诊断技术大大进步了，所以有更多的肺癌病例被发现而出现了假象？一些研究人员认为是后者。诊断技术的进步无疑是一个因素，但是不可能是唯一的因素。在诊断技术相对较落后的乡村和诊断技术相对较进步的城市，都发现了肺癌发病率的剧增，而且是逐年地增加，显然无法完全用诊断技术的进步来解释。肺癌发病率的剧增看来是真的。那么是什么因素引起的呢？
当时主要有两种观点。一种观点认为是由于汽车尾气、柏油路灰尘、工业废气等原因造成的环境污染导致了肺癌的增加。另一种观点认为吸烟才是罪魁祸首。虽然人类使用烟草已有很长的历史，但是在20世纪之前，主要是用鼻烟、嚼烟、烟斗和雪茄，进入20世纪之后，吸纸烟才变得极为流行，并产生了众多重度吸烟者。此前有一些临床观察发现吸烟与肺癌有关。例如，1939年德国人发现，86名肺癌男性患者中，只有3名不吸烟，有56名是重度吸烟者。但是这些临床观察的样本都很小，不足以说明问题。
1950年美国和英国研究人员先后发表了大样本的调查结果，较为确凿地证明吸烟与肺癌存在很强的相关性。1948年，圣路易斯的华盛顿大学医学院一年级学生温德在观看对一名肺癌死者的尸体解剖时，注意到死者的肺部是黑色的。这引起了他的兴趣。向死者妻子询问，得知死者生前30年来每天要抽两包烟。吸烟是不是导致肺癌的病因呢？温德将这作为研究课题，在随后的两年间，与格拉汉姆合作，寻找更多的肺癌病例证明肺癌与吸烟的关系，并在1950年在《美国医学会杂志》发表研究结果。他们发现，在605名肺癌男性患者中，只有1.3%“不吸烟”（在过去的20年每天吸烟不到1根），而重度吸烟者（在过去的20年每天吸烟超过20根）却占了51.2%。作为对照，他们调查了882名其他疾病的患者，从中估计相同年龄群的一般疾病患者中有14.6%不吸烟，只有19.1%是重度吸烟者。1950年9月，多尔和希尔也在《英国医学杂志》发表他们的研究结果。他们的研究开始于1947年，对20家伦敦医院的患者进行了调查。他们的调查结果与美国人的相似，在649名肺癌男性患者中，只有0.3%不吸烟，26%每天吸烟25根以上；而在非癌症患者对照组中，不吸烟男性占了4.2%，重度吸烟者占了13.%。
这两项研究都属于马后炮式的追溯性研究，是在发现疾病之后再去调查致病因素。多尔和希尔意识到，如果能做前瞻性研究，在疾病发生之前就已掌握了患者的吸烟情况，将会更有说服力。他们决定把英国医生作为调查对象，这是因为英国医生都必须注册，容易联系和追踪，医生享受着最好的医疗，容易确认其死因，而且医生对自己的生活习惯通常也更在意，也乐于配合医学调查。1951年10月，多尔和希尔向全英国59600名医生发去问卷，询问吸烟情况，共收到了40564份较完整的答复。由于当时女性吸烟极为罕见，他们只关注其中的34439名男医生。到了1956年3月31日，这些医生中35岁以上者有1714人死亡，其中84人死于肺癌。这些肺癌死者中，不吸烟的只占1人，重度吸烟者有34人。据此多尔和希尔在1956年发表第一份统计结果，算出肺癌死亡率（每年每千人）在不吸烟者中为0.07，吸烟者为0.90，重度吸烟者为1.66。之后多尔和希尔（1971年之后由多尔和比托）继续追踪这些医生，每隔10年进行统计。到2001年该项目终止时，参与调查的男医生有25346人死亡，其中1052人死于肺癌，不吸烟者的肺癌死亡率（每年每千人）为0.17，前吸烟者（曾经吸烟后来戒了）为0.68，吸烟者为2.49，重度吸烟者为4.17。吸烟者平均比不吸烟者少活了10年。
1950年代，当吸烟与肺癌的关系变得日益明显时，烟草业界成立了“烟草工业研究委员会”（后来更名为更有迷惑性的“烟草研究委员会”），试图从学术上加以反击，认为没有确凿的证据能够证明吸烟导致肺癌，肺癌发病率的增加是其他因素引起的，例如空气污染。
但是随着研究的深入，证明吸烟导致肺癌的证据越来越多，烟草业界的反击也就变得越来越无力。首先，各个国家的调查都表明，吸烟与肺癌存在着明显的、强烈的相关性。吸烟者的肺癌死亡率是不吸烟者的十几倍，80～90%的肺癌死亡与吸烟有关。其次，吸烟量的多少与肺癌死亡率的高低也存在着明显的相关性，吸烟越多，肺癌死亡率也越高。每天吸1～14根的吸烟者的肺癌死亡率（每年每千人）为1.31，每天吸15～24根的为2.33，每天吸25根以上的为4.17。再次，一旦戒烟，得肺癌的风险也下降。在对英国医生的追踪调查发现，随着英国医生戒烟的人数越来越多，英国医生的肺癌死亡率也随之降低了。在上个世纪60年代，美国男子大约一半吸烟。现在，美国男子吸烟的还不到三分之一。相应地，美国男子肺癌发病率不再上升。而美国女子吸烟人数持续上升，美国女子的肺癌发病率也逐年增加，在1987年超过乳腺癌成为美国女子死亡率最高的癌症。
此外，对不同人群的比较可以排除其他因素的影响。如果研究的都是相似的人群，例如都是生活在城市的人群，那就很难排除空气污染等其他因素的影响。为此，美国研究人员做了一项研究，研究生活在犹太州城市和乡村的男性摩门教徒和非摩门教徒的肺癌发病率。生活在城市的非教徒的肺癌发病率要比生活在乡村的非教徒发病率高，这是因为城市非教徒吸烟比例比较高，还是因为城市的空气污染比较严重呢？应该是前者，因为生活在城市的摩门教徒的肺癌发病率并不比生活在乡村的摩门教徒高，而摩门教徒都不吸烟。事实上，在其他禁止吸烟的宗教派别中，都有非常低的肺癌发病率。
不过，烟草业界的反击有一点是对的，相关性不等于因果性。流行病学的调查虽然能证明吸烟与肺癌存在明显的强烈相关性，却无法证明吸烟就能导致肺癌。要证明吸烟是肺癌的致病因素，还需要发现吸烟导致肺癌的机理：是烟叶中的什么成分，以什么方式，导致了肺癌。这就必须借助于实验室的研究。
（下）
自1950年代起，有越来越多的研究表明肺癌的发病率与吸烟有关，吸烟者患肺癌的几率比不吸烟者高得多。烟草业界先是否认吸烟与肺癌有关，通过赞助研究和出书宣传“吸烟是安全的”。例如，1957年美国出版的一本名为《科学看待吸烟》的书如此声称，“所有那些试图证明烟草的邪恶后果的人都未能建立有效的科学基础”。随着吸烟与肺癌有关的证据越来越确凿，烟草业界改变了策略，认为即使吸烟与肺癌发病率高有关，也不能证明吸烟能致肺癌。在许多起肺癌患者或其亲属起诉烟草公司的案例中，烟草公司都取得了胜利。
我们可以通过对照试验来证明吸烟导致肺癌。和证明药物疗效的临床试验相似，把试验对象随机地分成两组，一组吸烟一组不吸烟，若干年后再对比两组的结果，看吸烟组的肺癌发病率是否高于不吸烟组。但是我们不可能拿人来做这种既不人道又很漫长的试验。退而求其次，可以做动物实验。早在1953年，就有报告说，将香烟焦油涂在老鼠的背上，会让老鼠长出肿瘤。之后又有实验表明，让老鼠吸入香烟烟雾的浓缩物，会让它得肺癌。但是，动物实验的结果并不能简单地推广到人身上。
既然流行病学的调查证明吸烟与肺癌存在明显的强烈相关性，那么如果能够发现吸烟导致肺癌的机理，弄清楚是烟叶中的什么成分，以什么方式，导致了肺癌，就能证明吸烟是肺癌的致病因素。通过动物实验发现，香烟烟雾中有许多种致癌物。这些致癌物是如何导致癌症的呢？首先需要弄清楚癌症是怎么一回事。
癌症是由于细胞分裂失去了控制导致的。有一系列的基因在控制着细胞分裂的速度，就像人们开车时用加速器和刹车交替控制汽车速度一样，有的基因起加速作用，有的基因起刹车作用。如果这些基因发生了突变，相当于猛踩加速器或让刹车失灵，细胞的分裂失去了控制，疯狂地生长，就变成了癌细胞。
其中一个控制细胞分裂的基因称为p53。如果基因突变导致p53失去作用，就少了一个抑制细胞分裂的屏障。在所有肺癌患者中，大约70％的p53是失去功能的。肺癌患者癌细胞中的p53基因突变集中发生在三个位置（密码子157、248和273）中的一个。
在香烟烟雾中有一种强烈的致癌物叫苯并芘。1996年，研究发现，苯并芘被上皮细胞吸收后转化成二氢二醇环氧苯并芘，后者能直接与p53结合，让它发生基因突变，结合的点刚好就在密码子157、248和273这三个位置。这就表明导致肺癌的基因突变是由于香烟烟雾中的致癌物引起的。
这个实验被一些人视为吸烟导致肺癌的“最后证明”，从那以后连一些烟草公司都不好意思再否认吸烟与肺癌的因果关系。苯并芘是香烟中的焦油高温分解后产生的。为此，有的烟草公司推出了一种无燃烧汽化器技术，避免吸烟的时候产生苯并芘。但是这种产品并没能推广开去。而且苯并芘只是香烟中众多致癌物中的一种。例如，香烟烟雾中的丙烯醛和苯并芘一样能导致引起癌症的基因突变，而它在烟雾中的含量是苯并芘的一千倍。
除了肺癌，吸烟还能导致许多种癌症，特别是肾脏、喉、口腔、乳腺、膀胱、食道、胰腺和胃等部位的癌症。除了癌症，吸烟也能对身体造成多种其他方面的损伤。长期吸入香烟烟雾中的一氧化碳、氰化物等物质能让肺泡失去弹性。吸烟增加了患心脏病、脑猝中的风险。40岁以下的人群中，吸烟者心脏病发作的风险是不吸烟者的5倍。吸烟降低了人体的免疫力，让人更容易染上传染病，例如吸烟者得肺部传染病的风险增加了4倍。吸烟还降低精子的质量，影响男子性功能，导致流产，影响胎儿的健康。
即使不吸烟，被动地吸入二手烟同样对身体有多方面的危害，包括导致癌症、心脏病、呼吸道感染、哮喘和流产。二手烟中含有几千种化学物质，其中至少有250种已知是致癌物或有毒物质。2004年中国的一项研究发现，死于二手烟的妇女人数差不多和死于吸烟的一样多：有48400人死于二手烟导致的肺癌和心脏病，死于吸烟的则有47000人。
尽管吸烟也可能对身体有某种益处，例如降低患溃疡性结肠炎的风险，但是这与吸烟造成的巨大危害相比是微不足道的。根据几项不同的估计，吸烟者的平均预期寿命减少了10～17.9年。另一项计算指出，每吸一支烟，则预期寿命减少10.7分钟，甚至比吸一支烟的时间还长。每年全世界有490万人死于吸烟。按世界卫生组织的说法，吸烟是第二大死亡因素，是最大的可预防的死亡因素。由于二手烟同样有害健康，所以不仅要提倡戒烟，而且应该禁烟。
吸烟的危害性，特别是它与肺癌的关系，在现在已没有异议，连烟草业界也无法再否认。美国政府曾因吸烟造成的健康危害向烟草公司索赔，1998年达成协议，烟草公司同意年年支付偿款，25年内支付2千亿美元，主要是用于补偿政府在与吸烟相关的疾病方面的医疗资助。发达国家的吸烟人数已下降，发展中国家的吸烟人数则逐年上升3.4%。政府的纵容和经济的刺激导致禁烟令难以在发展中国家实施。这已与科学无关。
2010.6.16
2010.6.23.
2010.7.21.
（《经济观察报》）
分类 : 科普文章
