方舟子的Blog

中国的医生喜欢在用现代医学方法进行治疗的同时，开一些中成药，美其名曰“中西医结合”。似乎只有牙医没有这种惯例，大概是因为一种药物对牙疼有没有效是患者很容易感受到的。在现代医学传到中国之前，牙疼起来除了忍着也没什么办法。鲁迅对此深有体会：“我幼时曾经牙痛，历试诸方，只有用细辛者稍有效，但也不过麻痹片刻，不是对症药。至于拔牙的所谓‘离骨散’，乃是理想之谈，实际上并没有。西法的牙医一到，这才根本解决了……”

鲁迅提到的细辛，是马兜铃科细辛属几种植物的统称，虽然不是一个种，但长得像，古人并没有植物分类的概念，有时不同科的植物都当成一种药材来用，何况是同一个属的呢。它的根很细，味很辛，所以叫细辛。味很辛是因为含有刺激性挥发油，刺激性挥发油能缓解疼痛，所以除了牙疼，还有头痛、关节痛、咽喉痛等等，中医也都用细辛来治，暂时让人感到好受些，细辛因此成了最常用的中草药之一。至于治疗的效果，如鲁迅所言，不过是“稍有效”，但正因为还有点效，所以古人对其推崇备至。中国第一部草药著作、成书于汉朝的《神农本草经》已收了细辛，将它列为上品药，意思是“无毒”、“多服、久服不伤人”，可以多吃、常吃，不仅没事，还能“轻身益气，不老延年”。

李时珍编撰《本草纲目》主要是抄录前人各种说法，一面根据《神农本草经》说细辛无毒，一面又抄录宋朝名医陈承的《本草别说》：“承曰：细辛非华阴者不得为真。若单用末，不可过一钱。多则气闷塞不通者死，虽死无伤。”从那以后中医就有了“细辛不过钱”的说法。古代一钱大约等于3～4克，各种中药药典对细辛的用量也都严格限制不超过3克，例如各个版本的《中国药典》、各种《中药学》教科书都规定细辛的用量1～3克，也就是不过钱，因为《本草纲目》这么说了嘛。

很少有人去查核陈承究竟是怎么说的。《本草别说》原文是：“若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死，虽死无伤。”说的是“细辛不过半钱匕”，而不是“细辛不过钱”。这二者的差别大了。钱匕是古代量取药末的单位，用汉代五铢钱盛取药末盛到不散落为止，叫一钱匕，用来盛草木粉末大约相当于0.6克，半钱匕就是0.3克。吃这么少的量就能把人毒死，可谓剧毒，砒霜的致死量也不过0.1～0.2克。陈承当然知道《神农本草经》说细辛无毒，他不敢违背经书，所以补充说：“非本有毒，单以不识多寡之用，因以有此。”意思是细辛本来是无毒的，吃多了才会死人。按这个辩解所有毒药都可以说无毒了，而且其实还是违背了《神农本草经》，因为里面说了细辛这种上品药是吃多了也不伤人的。

奇怪的是李时珍把“半钱匕”抄成“一钱”。也就是说，《本草纲目》把细辛的致死量增加到10倍，不知是李时珍无意抄错，还是因为觉得陈承把细辛毒性说得太恐怖，故意篡改的呢？后来的“细辛不过钱”就是根据李时珍的以讹传讹。如果真的把陈承当权威，那么就应该根据其原来的说法，规定细辛用量不超过0.3克才对。那一点点的量，让细辛没法当药材了。

但是即使把细辛用到3克，挥发油的含量仍然太少，连暂时的镇痛效果也难以体现出来了。要有镇痛效果就要加大用量。因此在实际使用中，细辛经常过钱。在陈承之前，中医不认为细辛有毒，用量很大，例如东汉张仲景《伤寒论》中记载的药方，细辛的用量都远远超过一钱，最多的达到六两。东汉一两相当于14克，六两就是84克。有《伤寒论》在前，现代中医往往就不顾《中国药典》的规定，有人甚至几十克乃至上百克地使用细辛，并没有发现有哪个病人因此窒息而死。

为什么陈承认为细辛有剧毒呢？他的解释是：“近年关中或用此毒人者。闻平凉狱中尝治此，故不可不记。”他的依据不过是听说有人用细辛把人毒死的案子。但按他的说法，被细辛毒死的人是窒息而死的，死了找不到伤。这样的话怎么知道人是被细辛毒死的呢？很可能是吃了细辛之后，碰巧心脏病发作死了，然后就被归咎于细辛中毒了。所以那很可能是一起冤案。除了陈承，再也没有人听说过还可以用细辛下毒的。

古人对药物毒性的认识，有的是出于臆想，有的则是经验之谈。但是即使是经验也未必就可靠。经验的来源有两个，一个是古书记载，一个是亲身见闻。但是这二者都有可能是以讹传讹。这就使得古人对毒性的认识非常模糊，只是简单地把药物分成无毒和有毒。但这种分法是错误的。没有什么药物是多服不伤人的无毒上品药。任何药物到了一定的剂量都会伤人乃至死人。那么我们怎么知道一种药物的中毒剂量呢？临床的实践有时能够提供依据，但是更可靠的方法是做实验。直接拿人来做毒理实验是很不人道的，只能是用动物做实验。同一种动物会存在个体差异，对毒素的耐受程度不同，毒理学上通常用“半致死量”作为标准，也就是能把一半的实验动物毒死的剂量。中毒剂量还跟体重有关，所以半致死量的单位是克/千克，千克表示体重。

现代有人用小鼠做过细辛的毒理实验，发现其半致死量是l2.375克/千克。因为人的身体比较大、代谢比较慢，人的半致死量一般比小鼠的小，通常的做法是除以12.3。这样细辛对人的半致死量大约是1克/千克，对体重60千克的人来说，半致死量是60克。由此可见，细辛即使过了钱，甚至用上几钱，也不至于就让人中毒身亡。《中国药典》根据“细辛不过钱”把细辛用量限制在3克以下是没有毒理学依据的，而那些不顾《中国药典》规定几十克、上百克使用细辛的中医，也是胆大妄为，有让患者中毒身亡的危险。

那么细辛只要用量不是太大，就没有毒了？未必。细辛用上几钱不会把人毒死，这只能说明用那个剂量没有急性毒性。但是毒性还有慢性的。经验虽然不是很可靠，但是还是有可能通过经验发现药物的急性毒性的，吃了某种药物很快就毒性发作乃至死亡，容易确定二者之间的因果关系。所以古人能够通过经验知道砒霜是毒药。但是对于吃了要过比较长的时间，几个月乃至几年、十几年才会毒性发作的慢性毒性，就不是通过经验能够发现的。例如古人是不可能知道吃了某种药物会导致慢性肾病或会致癌的，这是因为慢性肾病、癌症的发生是一个缓慢的过程，等病情发作的时候，难以知道是吃了什么导致的，何况古人根本就不知道也不会检测慢性肾病和癌症。

我们怎么知道一种药物有没有慢性毒性呢？这要用现代医学的方法，通过流行病学调查和动物实验才能知道。1991年，比利时布鲁塞尔一家医院的医生范赫维根在治疗两个患了急性肾衰竭的年轻女患者时了解到，她们都服用了一家减肥诊所提供的减肥药。他怀疑这种减肥药就是病因，随即展开了调查，发现共有70个急性肾衰竭患者都服用过同一个减肥诊所提供的同一种减肥药。这些患者的症状都类似，肾脏纤维化、萎缩，出现尿毒症，必须换肾或终身做血液透析。此前该减肥诊所已营业15年，未出现过问题。1990年该诊所改变减肥药配方，用了两种中草药，其消费者中才突然出现肾衰竭患者。其中一种中草药是马兜铃属的防己。比利时研究人员怀疑防己就是祸首。实验证明了他们的猜测，防己中的马兜铃酸能对肾脏造成不可逆的损伤。消息传出后，在世界医学界引起了极大的震撼。其他国家也都报告发现因吃马兜铃科中药导致肾衰竭的病例，这种肾病因此被称为中草药肾病。随后的调查和实验发现马兜铃酸还是一种强烈的致癌物，能导致肾癌、上尿路上皮癌、肝癌。

到了2003年，马兜铃酸中药的问题才在国内引起了重视，中国药监部门取消了关木通、广防己、青木香这三种马兜铃科药材的用药标准。理论上，只要是马兜铃科植物，都可能含有马兜铃酸。但是还有几十种马兜铃科植物用作中药药材，其中用得最多的就是细辛。药监部门不敢禁用细辛，采取了一些措施试图减轻细辛的危害。前面已提到，细辛其实是细辛属几种植物的统称，其中中药用得最多、被当成药材正品的是辽细辛和华细辛。国内有人做过检测，辽细辛中马兜铃酸含量比较高，华细辛中马兜铃酸含量比较低，而且马兜铃酸集中在植物的地上部分，地下部分几乎没有。因此药监部门改变了细辛用药标准，规定只有华细辛是正品，而且只用其地下部分。他们认为这样就可以保证细辛不含或几乎不含马兜铃酸，不会造成伤害了。

但是国外的检测结果与此不同。根据英国伦敦大学学院药学院研究人员在2017年发表的检测结果，华细辛中马兜铃酸的含量虽然较低，但是同样能够损害肾脏和致癌的马兜铃酸衍生物的含量并不低，而且地下部分和地上部分没有区别。不是说国内研究人员测定结果就不对，但是至少说明细辛的马兜铃酸及其衍生物的含量变化很大，不能让人放心。有人可能会说，这可以通过质量控制来解决，药监部门已规定了细辛中的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。但是这个规定并没有涉及同样有害的马兜铃酸衍生物，而且也不具有可操作性：细辛不同植株的马兜铃酸含量变化大，总不能每株都测一遍马兜铃酸的含量再决定能不能用吧？而且马兜铃酸是不存在安全剂量的，极小的量也能对肾脏造成不可逆损伤，并有致癌风险。此外，细辛还含有黄樟醚，黄樟醚也能诱发肝癌。

经常听到这样的说辞：中药的毒性可以通过药材炮制、药方配伍、辨证施治来消除。但是马兜铃酸非常稳定，可以耐200多摄氏度的高温，炮制没法消除其毒性，也没有发现有什么药物能够抵消马兜铃酸的毒性。含马兜铃酸的中成药都是经过炮制、复方配伍的，同样让很多人得了肾衰竭、癌症，受害者中包括著名中医。并不是说有毒性的药物就不能用，关键是要权衡利弊，看毒性的大小和使用的必要性。毒性太大的药物一般是不能用的。有时为了救命，才不得不使用毒性大的药物。但是细辛不过是用来“治风冷头痛，鼻渊，齿痛，痰饮咳逆，风湿痹痛”（《中药大辞典》），即便有疗效，也不值得去冒得肾衰竭、癌症的风险。

2017.11.5.

（《科学世界》2017.12.）

针对最近闹得沸沸扬扬的马兜铃酸导致肝癌事件，《人民日报》发表一篇文章，题目叫做《中药“毒”性不等于有毒》，文章内容大致是说：中药有毒成分往往是治病的有效成分，即以毒攻毒。有毒中药的毒副作用，通过炮制或配伍可以减轻或消除。中药有毒无毒，关键是能否对证治疗。只要对证治疗，有毒的药也安全；不对证治疗，无毒的药也有害。离开中医的指导，乱用或滥用中药，就容易出问题。如果在医生指导下，按照安全剂量、用药时间服用，就不会引发毒性反应。

这些说法很常见，我以前几次批驳过。现在既然由《人民日报》登出来，我就再说几句。中医有“是药三分毒”的说法，中药被分成无毒、有毒、小毒、大毒等几类。但是中药说的毒性，跟现代医学说的毒性，不完全一致。有的物质，中医认为有毒，现代医学也认为有毒，例如砒霜。也有的物质，中医认为有毒，现代医学认为无毒，例如马肉，中医认为有毒，但是现在没人会因此吓得不敢吃马肉了。在这个意义上，可以说中药“毒”性不等于有毒，只不过是古人的胡思乱想。还有的物质，中医认为无毒，现代医学认为有毒，马兜铃酸中药就属于这种情况。

所以我们现在说马兜铃酸有毒性，能够对肾脏造成不可逆的损伤，导致肾衰竭，能够导致癌症，都是现代医学意义上的毒性，不是中医说的毒性。那么中医关于药物毒性的种种说法，什么以毒攻毒，通过炮制或配伍可以减轻或消除毒性，只要对证治疗有毒的药也安全，按照安全剂量、用药时间服用就不会引发毒性反应，等等，就都不适用。目前并没有发现马兜铃酸能够治疗什么疾病，所以不能以毒攻毒。马兜铃酸非常稳定，不能通过炮制或配伍消除毒性。不管用来治疗什么病，不管中医认为对不对证，马兜铃酸的毒性都在那里，不存在安全剂量，再小的剂量、再短的用药时间，也会引发毒性反应。

《人民日报》要人们向国外学习怎么对待中药，举了一个例子，说马兜铃科植物中有一种名为汉防己的药材，它的提取物汉防己碱，是一种很有前景的抗埃博拉病毒候选药物，美国和德国研究人员在《科学》杂志上发表了相关论文。然后感叹说：“中国人用科学性来较真中药的毒性，而国外科学家更关注毒性中药的有效性。结果，老祖宗的宝贝成了外国人的摇钱树。”

这个例子举错了。汉防己是防己科植物，不是马兜铃科植物，《人民日报》把汉防己和马兜铃科的广防己混淆了。也不能怪《人民日报》，中药用药就是这么混乱，两个不同科的植物也可以当成同一种药材来用。而且，药物含不含有效成分，跟它含不含有毒成分，完全是两回事。即使某种马兜铃科植物含有某种有效成分，并不意味着它就变得无毒了，就可以无视其毒性了。我们完全可以把那种有效成分提取出来单独使用，这样就可避免了其毒性。假如“防己碱”有什么疗效，就用它好了，又何必因此要连马兜铃酸一起用呢？难道为了治病就必须承受不必要的毒性？

《人民日报》说国外科学家更关注中药的有效性，而中国人用科学性来较真中药的毒性，这完全说反了。虽然国外科学家会试图从各种植物、包括一些被当作中药药材的植物里头寻找能够治病的成分，但是这和中药没什么关系。中医根本就不知道什么埃博拉病毒，怎么可能知道哪种中药能抗埃博拉病毒呢？这是现代医学的发现，中医药不要抢功。而且这只是初步的研究，能不能当成药物还不好说。事实上，几乎就没有哪种中药的有效成分在国外得到了承认，中药市场在国外小得可忽略，并没有成为外国人的摇钱树。而中药的毒性在国外却引起很大的重视，马兜铃酸中药的毒性最初就是国外科学家发现的，还给取了个疾病名称叫中草药肾病。美国食品药品管理局至今没有批准过任何中药作为药物上市，却禁止了所有含马兜铃酸的中药，可见其对中药有效性很不在乎，而对中药毒性却很重视，唯恐它伤害消费者的健康。相反地，国内很多人对没有任何可靠证据的中药疗效吹得天花乱坠，对有确切证据的中药毒性却矢口否认，百般狡辩，这才是把中药当成了摇钱树，为此完全不顾消费者的健康。

2017.11.22

前一段时间美国过万圣节，万圣节前夕小孩要挨家挨户去讨糖吃。美国食品药品监督管理局因此在其网站上发出警告，说有一种糖不能多吃，那就是甘草糖。甘草是一种豆科的植物，它的根有甜味，中国主要用它来做中药，有时也作为调味品，但是在美国，主要是用它来做糖果，把甘草根的提取液、蔗糖、淀粉、果胶等成分混在一起加热融化，然后压成一条一条的，颜色黑乎乎的，所以叫黑甘草糖。美国食品药品监督管理局警告说，40岁以上的人，如果甘草吃多了，就有可能导致心律失常。

其实甘草的副作用并不止心律失常一种。甘草有甜味是因为含有一种天然甜味剂叫甘草酸，甘草酸的钾盐和钙盐俗称甘草甜素，甜度是蔗糖的50倍。但是甘草酸具有和人体肾上腺皮质产生的激素醛固酮相似的作用，因此长期或大剂量服用甘草可引起“假性醛固酮增多症”：由于尿量减少、体内水分储存量增加，导致水肿；身体积存过量的钠引起高血压；血钾流失过多引起低血钾症，导致心律失常，肌肉无力。甘草还有类似雌激素的作用。孕妇服用甘草能导致早产。有临床报道，儿童服用甘草甜素片能导致乳腺发育。甘草能降低男子血液中睾酮的含量，导致阳痿、睾丸和阴茎萎缩。

那么吃多少甘草会出现不良反应呢？美国食品药品监督管理局说如果每天吃甘草糖50克，连续吃两周，就可能导致心律失常。前面说了，甘草在中国不是用来做糖果的，主要是用来做中药，又应该怎么算合适的量呢？有一项研究认为甘草酸的可接受量为每日每公斤体重0.2毫克。根据这项研究，一个体重60公斤的人，每天服用的甘草酸不应超过12毫克，甘草酸占甘草的含量大约是5%，即每天服用的甘草不应超过0.24克。

含甘草药物中最常用的是用来治疗咳嗽的复方甘草片。一片复方甘草片含112.5毫克甘草浸膏，甘草浸膏含甘草酸不少于20.0%，即至少含22.5毫克甘草酸。复方甘草片剂量成人一次3～4片，一日3次，即每日摄入甘草酸至少202.5毫克，是可接受量的17倍。服用复方甘草片出现各种不良反应的临床报道有很多。

复方甘草片中起镇咳作用的有效成分其实不是甘草，而是阿片。阿片是什么东西很多人不知道，如果换一个说法，大家就清楚了，就是著名毒品鸦片。阿片是一种麻醉品，通过作用于大脑中的咳嗽中枢，暂时抑制住咳嗽反射而发挥作用。问题是它是毒品，会成瘾。某些人工合成的麻醉品，例如右美沙芬，具有与阿片类似的作用，能止咳，但不会成瘾。所以如果要止咳的话，现在也有比复方甘草片更安全的药物可用。如果为了救命，不得不服用毒性强又不可替代的药物，倒也罢了；只为了止咳，就去吃毒性强、能成瘾而且有更安全的替代品的复方甘草片，是完全不值得的。这种药物早该被淘汰了。

2017.11.6

10月18日，《科学转化医学》杂志发表了台湾研究者一篇题为《马兜铃酸及其衍生物与台湾和亚洲其他地区肝癌相关》的论文，引起讨论；随后的10月30日，中国药监局新闻发言人对此给出回应，认为马兜铃酸致癌是一种“解释”，而不是事实，并表明在安全范围内可以使用含有马兜铃酸的药物。这一回应再次引发激烈讨论。

科学猫头鹰为此专访最早在公共媒体上发文普及马兜铃酸毒性及致癌性，并长期关注中草药安全性和有效性问题的科普作家方舟子。

1、马兜铃酸究竟是一种什么东西？身边常见的哪些药物含有马兜铃酸？

马兜铃酸是在马兜铃科植物中发现的一种天然化学物质，是植物中很罕见的含硝基有机酸。马兜铃科植物有几百种，其中有几十种用于做中药药材，常见的有细辛、木通、马兜铃、青木香、防己、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等。其中细辛用得最多，我国批准的含有细辛的中成药至少有170多种。

2、目前可以确证的，曾经发生过哪些马兜铃酸中毒事件？马兜铃酸对人体都有哪些危害？

自上个世纪60年代起，我国医学期刊上就有关于服用木通引起肾衰竭的零星报道，但当时都归为是大剂量不合理使用，没有引起重视。马兜铃酸中药的问题引起国际医学界的重视，是在90年代，比利时医生发现大约有100名妇女因为服用含有马兜铃酸中药成分的减肥药，引起肾衰竭，需要定期做血液透析或换肾，之后法国、日本、英国、美国以及我国香港、台湾等也陆续发现服用马兜铃酸中药引起肾衰竭的病例，国际上称为中草药肾病。各国药监部门纷纷采取行动禁用、限制马兜铃酸中药。中国大陆药监部门当时认为这都是因为外国人不会辨证使用中药才出了问题，未采取行动。直到2003年新华社报道北京有众多患者因为服用含有马兜铃酸的中成药龙胆泻肝丸导致尿毒症，药监部门才采取了一些措施对马兜铃酸中药的使用做了限制。马兜铃酸对人体的危害主要是会对肾脏造成不可逆的损伤，导致肾间质纤维化，最终导致肾衰竭。其次，马兜铃酸是一种强烈的致癌物，能够导致肾癌、上尿路上皮癌，现在又发现是肝癌的风险因素。

3、马兜铃酸的致癌性是一种可能还是事实？已有的科学依据（包括这次研究）足够充分吗？请对本次发表在《科学转化医学》杂志的研究中的分子印迹（签名突变）做一通俗解释。

马兜铃酸已经被世界卫生组织旗下的国际癌症研究机构列为1类致癌物，意思是有充分的证据证明它会导致癌症。国际癌症研究机构对致癌物的分类有时候会引起争议，这主要是那些被列为2A或2B类致癌物的，证据比较有限。但是被列为1类致癌物，就说明动物实验和流行病学调查等方面的证据很充分，没有争议了。所以马兜铃酸能致癌是一个和香烟能致癌一样的事实。细胞会发生癌变，归根结底是那些与癌症有关的基因发生了突变。马兜铃酸能够诱发基因突变，而且从那些因为服用马兜铃酸中药导致上尿路上皮癌的癌细胞中发现马兜铃酸诱发的基因突变很特殊，是在一小段特定序列引起碱基A变成碱基T的突变。目前没有发现还有别的物质能引起这种特殊突变，所以把它叫做马兜铃酸签名突变，只要在细胞中发现了这种突变，就可以认为是马兜铃酸引起的。该论文作者从台湾两家医院抽查了98个肝细胞癌样本，发现其中78%都有马兜铃酸导致的特殊基因突变，说明这些人得肝癌和马兜铃酸有关。之后他们扩大了研究范围，发现中国大陆的肝细胞癌样本47%和马兜铃酸有关，东南亚的肝细胞癌样本29%和马兜铃酸有关，韩国是13%，北美是4.8%，日本是2.7%，欧洲是1.7%。而且这些样本中，大部分都发生了已知和肝癌的发生有关的基因突变。这个结果很清楚地表明，吃马兜铃科的草药是中国人得肝癌的主要风险因素，也是中国人肝癌高发的一个主要原因。

4、如何解读中国药监局的 “不可以大剂量、长期服用”？服用少量的马兜铃酸有危害吗？中国药监局和国际上主流的研究机构及管理机构对待马兜铃酸的态度分别是什么？你认为他们为什么会如此不一样？

说马兜铃酸中药“不可以大剂量、长期服用”是有意回避马兜铃酸中药的危害性的不负责任的说法。任何药物都“不可以大剂量、长期服用”，马兜铃酸中药当然也不例外。但是马兜铃酸中药的危害有其特殊性，哪怕是小剂量、短期服用，也会对肾脏造成不可逆的损伤，并不是只有大剂量、长期服用才会的。和国际主流机构不同，我国药监部门一直在回避、无视、淡化马兜铃酸中药的问题，用各种借口为马兜铃酸中药辩护，根本原因在于中国药监部门把自己当成了行业组织，首先想到的是维护药厂的利益，唯恐人们会吓得不敢吃中药给中药商家造成损失，而没有把消费者的利益放在首位，这是中国药监部门与国际主流机构的最大不同。

5、含有马兜铃酸的中药材，哪些已经禁用、哪些还在使用？中国药检总局对马兜铃酸中药材的管理措施发生变化，其评判标准是什么？这与国际主流医学界有何不同？

国际上最早全面禁用马兜铃酸中药的是法国，早在1994年就禁了。之后英国、德国、美国、日本、澳大利亚、马来西亚、我国香港也都全面禁止使用、销售马兜铃酸中药。我国只是取消了三种马兜铃酸中药材的用药标准，即关木通、广防己、青木香这三种，其他马兜铃酸中药材，包括常用的细辛、马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等，都还在用。之所以只取消这三种，除了因为关木通由于龙胆泻肝丸事件臭名昭著，不能不禁用，主要原因是因为它们有不含马兜铃酸的替代品，改一下用药标准就可以继续生产、销售，不会对中药厂商造成损失。历史上中医没有植物分类学的概念，不同种甚至不同科的植物只要某个部位长得像，都能当成同一种药材来用。被取消用药标准的这三种药材历史上就有和其他科植物混用的情况，所以可以拿其他科的药材当替代品，具体地说，是用木通科的川木通代替关木通，防己科的粉防己代替广防己，菊科的土木香代替青木香。可笑的是，以前土木香一直被认为是青木香的劣质赝品，现在成了正品了。其他马兜铃酸药材因为没有替代品，所以就继续使用，只是有的要求按处方药管理，例如含马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风的中药制剂改按处方药管理，好像成了处方药就没害似的，这当然是很荒唐的。而含细辛的中成药甚至非处方也可以买到。药监部门认为细辛只有地上部分含马兜铃酸，地下部分不含，他们把以前全草入药的细辛改成地下部分入药，以为这样就不存在马兜铃酸的问题了。但是国外研究人员的测定结果发现细辛的地上和地下部分都含马兜铃酸及其衍生物，含量并无区别。

6、关于马兜铃酸，是否存在“收益大于风险”或“风险大于收益”的说法？马兜铃酸对人体可能有好处吗？

目前没有发现马兜铃酸对人体有什么好处。中医用马兜铃酸中药“清火”，治感冒、头痛、牙痛、关节炎，是不是真有疗效，并没有确切的证据。即使真的有效，为了治疗这些病去吃马兜铃酸中药吃出肾衰竭、癌症，是完全不值得的。

7、除了致癌作用，马兜铃酸造成的毒性伤害能不能提前诊断？闻气味会不会对自己造成伤害？一个人如果以前服用过马兜铃酸而尚未出现明显问题，往后还可能会有影响吗？

由于人的肾脏有很强大的代偿功能，即使马兜铃酸已经对肾脏造成损伤，肾功能还没受损的话，是难以诊断的。等损伤累积到一定程度，肾功能受损、衰竭，除了定期做血液透析和换肾，就没有别的办法了。以前服用过马兜铃酸中药，即使没有出现症状，对肾脏的伤害也已经造成了，而且这种伤害是不可逆转的，只能是以后注意不要再服用任何马兜铃酸中药和其他能够损害肾脏的中药，避免进一步的伤害。

8、 中医药的毒害作用，除了含有马兜铃酸的药物，我们还应该高度注意哪些含有特定危害物的中药材？

除了马兜铃酸中药，还要特别注意那些含有重金属成分的中药。很多常见的中成药都含有朱砂和雄黄，朱砂的化学成分是硫化汞，雄黄的化学成分是二硫化二砷，在毒理学上，汞和砷都属于重金属，吃多了会导致急性重金属中毒，吃少了也不能掉以轻心，因为重金属有一个特点，一旦进入体内，就不容易排出去，而是会在体内积蓄下来，虽然每次只吃那么一点，长期下去也会积少成多，最终出现慢性重金属中毒，对人体多个器官、组织造成严重伤害。例如很多人一“上火”就吃牛黄解毒片，牛黄解毒片里面就含有含量很高的雄黄，吃它不仅解不了毒，反而会中毒。其实所谓的“上火”不吃药也会自己好的，跟吃牛黄解毒片没有关系，即使牛黄解毒片真的有用，为了“上火”这种小毛病吃出重金属中毒也是得不偿失的。

9、我们看到，本次争论的话题已经超出马兜铃酸，延伸到了针对中医药的其他问题。但事实上，这些问题你的文章早已系统讨论过，类似的由中药毒性引发的新闻热点也发生过多次，却似乎并没有明显影响到老百姓对于中医药的态度，更没有彻底改变政府对于中医药的决策方向。那么本次讨论是否还会如同以前一样有始无终？国人对于中医药的错误认识如此磐石一块，还有什么力量能动摇它？

中医、中药在相当大程度上成了许多中国人生活的一部分，要改变他们对中医、中药的认识是很难的，而且涉及巨大的行业利益和政策保护，改变起来更难。一谈起中药的毒副作用，最常见的反驳是西药也有毒副作用。且不说西药的毒副作用都是在说明书里清楚地说明、警示的，在西药中也找不到像马兜铃酸中药这样毒性如此强烈、不良后果如此严重、而又没有什么用处的药物。如果马兜铃酸是西药，早就被下架了。马兜铃酸中药不是一般的有毒副作用的药物，而是有百害无一利的无形杀手，这种药物是应该坚决拒绝的。但愿通过马兜铃酸中药的科普，能够让更多的人重视中药的安全性问题，对中医药有更清醒的认识，少受点伤害。除了持之以恒的科普，也没有什么更好的办法。

2017.11.9

1993年比利时医生在英国《柳叶刀》杂志发表论文，报告含马兜铃酸的中药能够导致肾衰竭，之后世界各国研究人员也都报告发现了相似病例，甚至因此有了“中草药肾病”这个病名。中国药监部门、医学界对此矢口否认，认为是外国人不会用中药才会出问题。直到2003年新华社报道国内也有很多人因为服用马兜铃酸中药导致肾衰竭，药监部门才被迫承认这是个问题，取消了三种马兜铃酸中药的用药标准。二十多年来，对马兜铃酸中药毒性的研究是一大热点，对其致病机理也有了深入的了解。除了肾损伤，还发现马兜铃酸是一种强烈的致癌物，能够导致肾癌和上尿路上皮癌。

最近新加坡和台湾研究人员在《科学·转化医学》杂志上发表论文，发现马兜铃酸中药还和亚洲地区肝癌高发有关系（下称新加坡论文）。如果国内药监部门、医学界对公众健康负责任的话，应该为此发出警戒才对。但是他们和24年前一样，首先想到的却是担心中医药产业会因此受到打击，药监部门、中医药管理局紧急找专家让他们出来“辟谣”，中医专家也纷纷出来在媒体上“辟谣”。在“辟谣”文章中，有两篇值得一提。一篇是解放军总医院肾脏病科谢院生、陈香美的文章《马兜铃酸导致肝癌的证据不足，有待进一步研究！》（登在《中国医药论坛报》），其中陈香美是中国工程院院士（下称陈文），一篇是中国中医科学院梁爱华、朱晓新、张伯礼的文章《马兜铃酸导致肝癌证据不足，中药应合理使用》（登在《中国中医药报》），其中张伯礼是中国工程院院士（下称张文）。两篇文章都由院士领衔，够权威了吧？但是这两篇文章的作者可能没去读或读不懂新加坡论文，没明白人家在说什么。

陈文说，新加坡论文只是“发现接触过马兜铃酸中药的患者肝癌组织中有较高频度的基因突变，推测肝癌的发生可能与马兜铃酸有关”，因此“辟谣”说：“⑴ 基因突变不等于癌；⑵ 含马兜铃酸中药-马兜铃酸-基因突变-肝癌的内在联系如何不清楚，尚有待进一步研究。”

如果仅仅是发现接触过马兜铃酸中药的患者肝癌中有较高频度的基因突变，就怪罪给马兜铃酸，当然是很不严谨的，因为还有很多因素可以引起基因突变，有基因突变也不一定就致癌。但是那篇论文并不是像这两个医生设想的那么傻。此前已经知道马兜铃酸引起的突变有很特别的特征，目前没有发现还有别的物质会引起这种突变，所以把它叫做马兜铃酸签名突变。如果发现有这种基因突变，就可以推断是马兜铃酸导致的。在新加坡论文研究的台湾肝癌组织样本中，78%有马兜铃酸签名突变，说明是马兜铃酸导致的。基因突变不一定导致癌变，但是已经知道有一些基因如果发生突变，就会导致肝癌，这些基因叫做肝癌驱动基因。在那些具有马兜铃酸签名突变的肝癌组织中，75%肝癌驱动基因发生了这种突变。所以马兜铃酸与这些突变、这些突变与肝癌的因果关系都是很强的。如果我们再考虑到此前有动物实验表明马兜铃酸能够导致肝细胞出现癌前损伤，马兜铃酸属于确定无疑的一类致癌物，把这些新旧证据都放在一起，马兜铃酸能导致肝癌的证据是相当强的。

张文似乎也知道这个逻辑关系，所以要否定在肝癌组织中发现的突变是马兜铃酸引起的，以比论文作者显得还要专业的口气说：“该研究采用了基因测序方法，对收集到的肝癌样本进行检测，结果发现在所检测的肝癌样本中，台湾和大陆的样本中分别有78%和47%呈现一种特殊的突变类型（A:T >T:A突变）。他们把这种突变类型称为‘马兜铃酸指纹’，也就是说他们认为这种突变类型唯独只有马兜铃酸会造成，其他致癌物是不会有这种突变的。是不是真的这样呢？国外权威专业杂志《癌变》（Carcinogenesis）曾经在1994年发表了一篇论文，研究者发现，氯乙烯可以引起人基因突变，突变类型以A:T → T:A为主，并可引起肝血管瘤乃至于肝癌。这就是说，除了马兜铃酸，其他的致癌物也会造成A:T → T:A突变，并不是马兜铃酸特有的，怎么能说算是‘马兜铃酸指纹’呢？”

他们说还有其他物质能够引起A:T >T:A突变，所以不能把发现这种突变归咎于马兜铃酸，貌似有理，但是却没有去看看新加坡论文是怎么说的。人家研究的并不是简单的A:T>T:A突变，而是特定序列模式的A:T >T:A突变，已知只有马兜铃酸能够引起这种特殊的突变，没有发现其他物质（包括张文说的氯乙烯）能引起这种突变，所以才把它叫做马兜铃酸签名突变。

张文说：“大家有所不知的是，目前国家对所使用的品种是有严格的含量限定的。比如说，规定了细辛中的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。药典规定细辛的用量是一天2-3g，所以人服用细辛，一天的马兜铃酸量不会超过30微克，加上煎煮时只有部分会煎出来，可想而知，最后剩在药物里的其实是极其微量的。也可能有人会说，致癌物只要吃一点就会引起基因突变，就会引起癌症。从科学的角度讲，这个观点是片面的。除了特异质反应以外，药物的毒性包括致癌性与剂量和用药时间有关，国际上通常是通过对有毒物质制定限量标准来保证安全性。目前已经确定的致癌因素很多，包括化工物质（如氯乙烯、苯）、药物（如雌激素）、紫外线、X-射线、食物致癌成分（如培根、咸鱼、腌菜中的亚硝胺；水和食品含有的砷）等等。众所周知，过度地晒太阳，阳光中的紫外线会导致皮肤癌，但日常正常情况下晒点太阳不会得皮肤癌。更年期妇女补充适量的雌激素不会引起癌症，但是过量和服用时间太长可引起癌症。我们天天要吃的大米中是含有致癌物砷的，我国大米中砷含量标准是0.2 mg/kg，每天吃符合这个标准的大米则是安全的。”

致癌物没有安全剂量，这个医学常识我们在讨论普洱茶中致癌物问题时已经一再强调过了，并且引用了世界卫生组织的文件和毒理学教科书为证。一个院士居然否认这个医学常识，把为了管理方便人为制定的检测标准当成安全剂量，真是匪夷所思。更令人匪夷所思的是张院士居然认为日常正常情况下晒点太阳不会得皮肤癌、更年期妇女补充适量的雌激素不会引起癌症。在这两种情况下当然都有可能引起癌症（只要接触了致癌物就有可能），只不过风险比较低而已（国际医学界对更年期妇女要不要补充雌激素有争议，就是因为其致癌风险）。张院士把低风险当成了无风险，说明他本人其实在癌症生物学方面是个大外行。

陈文称：“长期大剂量使用任何药物，都可能出现药物毒副作用，这属于不当用药，而并非药物本身的问题。”张文也称：“长期大剂量使用任何药物，都可能出现不良反应或者毒副作用，这属于不合理用药。”实际上，确凿的证据证明，马兜铃酸药物哪怕只是使用过一次，哪怕是极少剂量，也会对肾脏造成不可逆的损伤。而马兜铃酸作为致癌物，是不存在安全剂量的，小剂量也有致癌的风险。所以马兜铃酸的毒性，就是药物本身的问题，而不是属于不当用药、不合理用药。北京崇文门医院有一个著名中医自己都得了马兜铃酸肾病，能说他和普通患者一样不知道怎么合理用药？

陈文称：“中医药使用的原则是‘辨证论治’……药物性肝损害、肾损害的主要原因是没有按照药物的适应证及四气五味、君臣佐使、剂量、疗程、配伍以及患者的年龄、原发病、基础器官功能状态等而错误使用。”张文也说：“中药自古以来很重视炮制和配伍，以降低中药的毒性。例如，雄黄采用水飞炮制后可大大降低毒性成分；附子经过炮制后可以把毒性较高的成分转变为毒性低的成分；附子配伍干姜可以降低煎岀液中的毒性成分含量。另外，对用药部位也有选择，例如细辛用的是地下部分的根和根茎，而不用地上部分，地下部分基本不含马兜铃酸。需要强调的是，中药的使用需要根据病情和体质辨证用药，使用的剂量和时间要严格控制。”

有的中药会因为炮制减少毒性，不等于所有的中药毒性都能通过炮制去除，因为不同的毒素的稳定性是不一样的。马兜铃酸极其稳定，不会因为炮制就失去毒性。目前也不知道有什么药物同时使用会消除马兜铃酸的毒性，所谓四气五味、君臣佐使是无济于事的。不管用多小剂量、多短的疗程，用什么配伍，也不管患者年龄大小、有什么样的体质、病情如何，马兜铃酸都会对肾脏、肝脏等器官造成不可逆损害，如果按陈文的逻辑，药物性肝损害、肾损害的主要原因是错误使用，那么所有的马兜铃酸药物使用就都是错误使用了，因为不管怎么用都有损害。

马兜铃酸中药目前用得最多的是细辛，至少有一百多种中成药用到了细辛。大概因为这个原因，张文反复强调细辛中的马兜铃酸含量低，说细辛用的是地下部分的根和根茎，而不用地上部分，地下部分基本不含马兜铃酸。国家食品药品监管总局新闻发言人接受采访时也这么说。以前细辛是全草入药的，2003年马兜铃酸中药问题在国内引起关注后，有研究人员做了检测，发现细辛地上部分马兜铃酸含量高，地下部分马兜铃酸含量低，所以药监部门就把细辛全草入药改成只用地下部分入药。但是根据英国伦敦大学学院药学院研究人员的检测，细辛中马兜铃酸及其衍生物的含量并不低，而且地下部分和地上部分没有区别（Mitch J. et al, Medicinally Used Asarum Species: High-Resolution LC-MS Analysis of Aristolochic Acid Analogs and In vitro Toxicity Screening in HK-2 Cells, Front. Pharmacol., 22 May 2017）。不是说国内研究人员测定结果就不对，但是至少说明细辛的马兜铃酸及其衍生物的含量变化很大，不能让人放心。

陈文称：“大家需要做的不是拒绝应用中药，更不是诋毁中医中药，而是应该提高中药的品质，按病证合理使用中药或中成药，以减毒增效。”那么请问要怎么提高中药的品质、按病症合理使用，才能避免马兜铃酸药物的损害？诚然，药物的使用是权衡利弊的结果，有毒性的药物不是就不能用，而是要看有没有必要，有时候为了救命不得不使用毒性很大的药物。但是马兜铃酸药物并非救命药，只是用来“清火”、助消化、治感冒之类，且不说是否真有这些疗效很可疑，即使真有疗效，为了“清火”、助消化、治感冒就去冒着肾衰竭、肝癌的风险，完全得不偿失。

如果是中医为了其饭碗所以要昧着良心为马兜铃酸洗白倒也罢了，但是谢院生、陈香美并不是中医，而是肾脏病科专家，不可能不知道马兜铃酸中药对肾脏能够造成的恐怖后果。中国之所以慢性肾病发病率世界第一，高达百分之十以上，最主要因素就是马兜铃酸中药。据估计中国有一亿人有得马兜铃酸肾病的风险（Grollman A.P., Aristolochic acid nephropathy: Harbinger of a global iatrogenic disease, Environ. Mol. Mutagen. 54, 1–7.）。然而，肾脏病科专家却如此为马兜铃酸中药洗白，难道是担心人们吓得不敢再吃马兜铃酸中药了，他们没了生意？

也有人发现难以给马兜铃酸中药洗白后，换了洗白方向，改为中医洗白。他们说其实中医早就知道马兜铃酸中药有毒性，不能用。中医也不是到现在才这么给自己洗白的。早在2003年，龙胆泻肝丸导致肾衰竭的问题在国内暴露出来后，中医就已经这么干了。龙胆泻肝丸用到了一味中药，叫木通。木通有两种，以前用的叫川木通，后来改用关木通。川木通和关木通是两种不同科的植物，因为根的形状看上去相似，样子都很“通”，所以就都当成一种药材来用。关木通是马兜铃科的，含有马兜铃酸，川木通是毛茛科的，不含马兜铃酸。马兜铃酸中药的问题暴露出来后，中医就说，你看，古人聪明啊，木通正品用的是不含马兜铃酸的川木通，是现在的人不懂，错用了马兜铃科的关木通，才出事了。古人没有植物分类学概念，不同种甚至不同科的植物看着有点像就当成一种药材乱用，哪有那么聪明。退一步说，就算关木通是错用吧，但是马兜铃科植物还有几十种用来做中药，常用的有细辛、青木香、马兜铃等等，这些药材都是所谓正品，不存在错用的问题，如果古人那么聪明，知道马兜铃酸中药有问题，怎么一直在用这些药材呢？

有人说，古人虽然用马兜铃酸中药，但是知道这些中药有毒，所以用得很谨慎。例如细辛这种很常用的中药，有“细辛不过钱”的说法，据说这说明了古人知道细辛这种马兜铃酸中药有毒，才要限制用量。使用中细辛经常过一钱，据说那也是今人无知乱用，才出问题。其实古人说的药物毒性，跟现代医学说的药物毒性，根本不是一回事，很多是属于异想天开。古代的确有人说细辛用粉末入药时不可过一钱，说是如果过一钱，病人就会窒息而死。可见这种吃了马上就会死人的急性毒性，和马兜铃酸导致肾衰竭、癌症这种慢性毒性，不是一回事。而且这种急性毒性是臆想出来的，根本不是真的。细辛粉末的用量经常过一钱，也没见谁因此窒息死亡了。实际上中医的主流认为细辛是无毒的。《神农本草经》把细辛列为无毒的上品药，认为久服不伤人，长期吃对身体不会有任何损伤。《本草纲目》也说细辛无毒。其他马兜铃科中药，例如马兜铃，《本草纲目》也说无毒。可见中医是不知道马兜铃酸中药的毒性的。

中医判断一种中药有没有毒，毒性是大是小，有的是没有任何根据的胡思乱想，有的是根据经验。经验有时有用，但是局限很大。那些吃了马上就毒性发作的急性毒，是能够通过经验知道的，所以中医知道砒霜会毒死人，巴豆会让人腹泻。但是那些吃了要过很长时间，日积月累毒性才会发作的慢性毒，就不可能通过经验知道了。马兜铃酸中药的毒性就属于慢性毒。等到出现了肾衰竭，得了癌症，是不可能通过经验知道是因为吃了马兜铃酸中药引起的，需要通过系统的流行病学调查和动物毒理实验才能知道，而这两种研究方法都是现代才有的。更何况古人对肾衰竭、肝癌这些疾病都不知道，怎么可能知道会有药物引起这些疾病呢？

有人认为，即使古代中医不知道马兜铃酸中药毒性，现代中医也知道，甚至要把马兜铃酸中药毒性的发现归功于现代中医。网上有一篇文章说：“实际上，目前从文献上看，较早认真对马兜铃酸进行深入研究的恰恰是中医。在1997年时天津某药企为日本加工一种中药复方制剂，在销售使用后部分患者出现肾损，为此天津中医学院受委托开始分析。院长张伯通先生带博士生马红梅进行专项研究，证实关木通可导致肾损害，其论文获奖。张老先生也在1998年向国家药典委员会建议，在修改药典时加入‘关木通损害肾脏’的内容，该意见被采纳。”

该文说的张伯通应是我们上面提到的中国工程院院士、中国中医科学院院长张伯礼，当时是天津中医学院院长。张伯礼的确从1997年开始做过关于马兜铃酸中药损害肾脏的研究，但是比利时医生早在1993年就已经证明了马兜铃酸中药能够导致肾衰竭，得到了国际医学界的认可，随后各国研究人员纷纷开展对马兜铃酸中药毒性的研究。跟国外的相比，张伯礼的研究算是比较晚的，他在论文里也先综述了国外的研究结果。而且张伯礼的研究采用的是现代医学的实验、检测方法，并不是中医的方法，所以是不能算成中医的功劳的。

但是张伯礼对马兜铃酸的研究有中国特色。他从事研究的起因是，天津有一家代工厂加工的“当归四逆加吴茱萸生姜汤”复方药在日本导致消费者肾损害，日方委托调查原因。“当归四逆加吴茱萸生姜汤”含有关木通，关木通含有马兜铃酸，那么“当归四逆加吴茱萸生姜汤”致肾损害的原因就是关木通，这是很显然的。不过张伯礼可能幻想“当归四逆加吴茱萸生姜汤”通过君臣佐使、复方配伍能够消除关木通的毒性，所以还要用小白鼠做实验，给小白鼠灌“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通。实验结果表明“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通有相同的肾毒性，说明“当归四逆加吴茱萸生姜汤”中的关木通的毒性并没有被君臣佐使、复方配伍消除。既然国外的动物实验和流行病学调查已确定马兜铃酸中药有肾毒性，张伯礼自己的动物实验也证实了“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通有相同的肾毒性，那么在正常情况下，这个研究可以得出结论了。

但是张伯礼还不满足。他找了十名22岁至59岁的妇女，以治疗“血虚寒凝型，手足四肢腰胃脘等冷痛及痛经或有呕逆诸症”的名义对她们做人体毒理实验，让她们每天口服“当归四逆加吴茱萸生姜汤颗粒”7～10.5克（含关木通0.7～1克），连续服用39～108天，得出结论说：“关木通的肾毒性可能与超量、长期、不辨证服用有关。”（马红梅、张伯礼《关木通复方肾毒性的临床前瞻性观察》，《中药新药与临床病例》2001年11月）也就是说，他认为只要不超量、短期、辩证服用关木通就没事。张伯礼反对“盲从FDA禁止马兜铃药的做法”，对2000版药典的建议也只是给关木通词条增加一句“关木通用量过大，可造成急性肾功能衰竭”，并没要求禁用关木通。关木通是几年后因为新华社曝光了龙胆泻肝丸的问题才被禁用的，和张伯礼没有关系。

在国外已证实马兜铃酸中药导致肾衰竭和癌症、张伯礼自己的动物实验也证实马兜铃酸中药具有肾毒性的情况下，还找人来做人体毒理实验，对人体造成无必要的而且是不可逆转的严重损伤，是非常不人道的。所以张伯礼虽然采用的是现代医学的研究方法，却没有遵循现代医学的研究伦理。然而张伯礼却因此获奖，还评上了中国工程院院士，当上了中国中医科学院院长，现在又出来试图为马兜铃酸中药洗白，唯恐马兜铃酸中药不能继续害人。在这些“中医大师”的心目中，可有对病人起码的尊重和同情？

2017.10.31.

（UC名家首发）

我以前写过一篇文章《为什么中国人容易得肝癌》，提到在中国肝癌有一个特殊的风险因素，那就是中药。在文章中我举了两种含有能够导致肝癌的致癌物的中药的例子。当时还不知道，有一大类著名的中药对肝细胞癌变的影响，比其他中药都大。这类中药就是马兜铃科的中药。

马兜铃科中药的毒性引起医学界的广泛注意，是在上个世纪90年代初，当时比利时医生发现大约100名服用中草药减肥的女子得了肾衰竭，经过调查、研究认定是因为这些中草药中有一味是马兜铃科的防己。马兜铃科的植物都含有马兜铃酸，能够对肾脏造成不可逆的损伤。这些患者还有很多人得了尿路上皮癌，由此知道马兜铃酸还是一种致癌物。动物实验结果也表明马兜铃酸能够诱发多种癌症。马兜铃酸能致癌的原因是因为它能导致细胞发生基因突变，而且是一种特殊的基因突变，目前没有发现还有别的物质能够诱发这种突变。因此如果我们在某个患者的癌细胞中发现了这种特殊的基因突变，就可以知道他得癌症和服用了含有马兜铃酸的草药有关。

最近新加坡和台湾研究人员联合在《科学·转化医学》上发表论文，认为马兜铃酸是亚洲人特别是中国人肝癌高发的主要风险因素。他们先是从台湾两家医院抽查了98个肝细胞癌样本，发现其中78%都有马兜铃酸导致的特殊基因突变，说明这些人得肝癌和马兜铃酸有关。之后他们扩大了研究范围，发现中国大陆的肝细胞癌样本47%和马兜铃酸有关，东南亚的肝细胞癌样本29%和马兜铃酸有关，韩国是13%，北美是4.8%，日本是2.7%，欧洲是1.7%。而且这些样本中，大部分都发生了已知和肝癌的发生有关的基因突变。这个结果很清楚地表明，吃马兜铃科的草药是中国人得肝癌的主要风险因素，也是中国人肝癌高发的一个主要原因。

马兜铃科的植物有几百种，其中有几十种用于做中药，有的是非常常用的中药。有好几百种中成药都用到了马兜铃科植物，都含有能够导致肾衰竭和癌症的马兜铃酸。马兜铃酸没有安全剂量，极小的量也能对肾脏造成损伤，也能诱发癌症，而且这种损伤是不可逆的。马兜铃酸对身体的伤害可以有很长的潜伏期，能长达20到40年。也没有任何解药能够消除马兜铃酸的毒性，别指望能通过“君臣佐使”、复方配伍消除其毒性。毒性这么大、这么恐怖的草药是应该完全禁用的。

但是马兜铃科草药的问题在上个世纪90年代初被国外医生发现后，中国药监部门矢口否认，认为是外国人不会“辨证”用中药才出了问题。直到过了十年，2003年新华社报道国内也有很多人因为吃马兜铃科中药得了肾衰竭，中国药监部门才承认这是个问题，取消了三种马兜铃科药材的用药标准。但是还有几十种马兜铃科药材还在使用，它们同样会损害肾脏、导致癌症。现在马兜铃酸又被发现是肝癌高发的主要风险因素，中国药监部门会不会采取进一步的行动，禁掉所有的马兜铃科药材？不会的，他们为了保护中药行业利益，首先想到的是组织专家“辟谣”。所以公众只能自己保护自己，为了肾脏、肝脏健康，远离中药，特别是马兜铃科中药。

2017.10.21

这个学期浙江省五年级小学生要开始学中医课。如果把中医做为一门民俗文化课，让小学生了解中国古人和民间是怎么看病和用药的，倒也罢了。但是这门课是要做为科学课，由科学教师来教的。据这本中医课本的主编、浙江中医药大学校长方剑乔教授说，中小学生学习中医药知识不仅是为了从小培养健康生活的理念，也是通过孩子们把中医药的科学价值与精神传递给每一户家庭。这两个目的都大有问题。第一，从小培养健康生活的理念，应该以现代医学为依据，而不是根据不科学的传统医术。我们不否认中医药里可能有些合理的部分，但是里面还有大量的迷信、糟粕，怎么分辨，只能是根据现代医学，所以中医药里即使有合理的部分，也是因为符合现代医学，用现代医学知识可以讲得更准确、全面。如果根据中医来讲，就可能会掺杂大量不健康的甚至有害的内容，闹出发烧把人捂汗捂死之类的悲剧。第二，中医做为一门传统医术，诞生于人类有科学之前，之后基本不变地流传到现在，本来就不是一门科学，那么想靠中医来传递科学价值与精神，是南辕北辙，只能变成传递伪科学价值与精神。

从方校长接受记者的采访时发表的言论看，他本人就不具有科学素养，自己对科学问题就稀里糊涂的，怎么可能编出具有科学价值与精神的课本？例如，记者提到很多家长不信中医，认为中医是“伪科学”，方校长是这么反驳的：“一些贬低中医的人，自己真正研究过中医了吗？对一门学科是门外汉，却跨行贬低，才是不具科学精神的。”判定一种东西是不是科学，有一些公认的标准，不需要让自己变成业内人士才行。方校长想必是风水、算命、跳大神的门外汉吧，那么难道他就因此不敢说风水、算命、跳大神不是科学？不过说不定方校长当中医之余也看风水、算命、跳大神，接下来还要编写小学风水、算命、跳大神课本，那算我白说。

方校长还说：“为什么中医能被186个国家所接受？我10月底要去捷克访问，计划在捷克成立浙江中医中心，派中医师过去短期工作。我校在葡萄牙举办的孔子学院就是讲中医的。你到日本药店看看，会销售几百种中成药，比中国的药店还多。这些国家医学够发达了吧，为什么却‘迷信’中医？”以一种东西在国际上受欢迎来证明它是科学，这也是很可笑的。中医有比星相在国际上更受欢迎、更流行吗？肯定没有。这些国家医学够发达了吧，为什么却迷信星相？那么方校长是不是也认为星相是科学，也要去编写小学星相课本呢？其实中医在世界上大部分国家都被当成不入流的另类医术，有人请方校长去国外访问，就像也有人请风水大师去国外访问一样，不能证明其受欢迎的程度，更不能证明其科学。至于日本，早在明治维新时期就把中医给禁止了，只不过还保留了一些汉方药，到现在只有200多种，比中国的中成药种类少得多，而且只有十几家药厂生产汉方药，只占日本药品工业总产值的2%，也比中国少多了。

方校长说：“回顾世界各民族的发展史，欧洲很多民族因为疾病、瘟疫就此灭族，而中华民族5000年文明史延续至今，中医药起了不小的作用。”这个完全是信口胡说。方校长能不能举出欧洲有哪个民族因为疾病、瘟疫就此灭族？一个都举不出来吧，就不要说许多了。其实这都是方校长的臆想。在现代科学之前，欧洲疾病、瘟疫肆虐，中国同样疾病、瘟疫肆虐，中医药对此是没有起到作用的，远的不说，方校长去了解一下伍连德领导抗击东北鼠疫时的情形就清楚了，当时中医药一点都没有起到作用，中医由于没有预防意识还死了不少。

课本主编这么不讲科学，课本内容当然和其他中医著作一样荒诞不经了。我只举一个例子好了。该课本吓唬小孩“恐惧伤肾”，理由是人恐惧时会大小便失禁。既然大便也失禁，不是还应该“恐惧伤肠”吗？人会吓晕过去，还应该“恐惧伤神”，会心脏吓得砰砰跳，还应该“恐惧伤心”，会吓得迈不开腿，还应该“恐惧伤腿”，会吓得脸色苍白，还应该“恐惧伤皮”……

如此没有科学常识、不讲逻辑的伪科学课本，让科学教师怎么教？难道让科学教师一面教小孩大脑是思维器官，一面又讲中医认为大脑的功能是流鼻涕的笑话？如果科学教师具有足够的科学素养的话，倒是可以把这本中医课本当成反面教材，教育小学生怎么分辨科学的真伪。

2017.9.22.

在以前的文章中，我提到中国人肝癌发病率高的一个因素，是很多中药具有肝毒性，含有能够导致肝癌的致癌物。例如止咳的中药里面通常都用了一味叫款冬的中药，款冬就含有能够导致肝癌的致癌物。有些中药都含有一种成分叫黄樟醚，比如在很多中成药都使用的细辛就含有黄樟醚，黄樟醚也能诱发肝癌。肝癌是慢性病，并不是说今天吃了某种中药，明天就得肝癌了，而是长期、多次吃下致癌物的结果。但是有的中药能够导致急性肝脏损伤，吃了马上就能够得药物性肝炎。十年前《中华消化杂志》有过一个调查统计，药物导致的肝脏损伤，大约有20%是中药引起的。有人可能会说，那么大约80%是化学药引起的，这不是说明化学药对肝脏的损害更严重嘛，你为什么揪着中药不放？其实是不能这么简单地对比的。中药的使用量要比化学药少得多，它能够占到肝损伤的20%，说明中药导致肝损伤的比例其实要比化学药高得多。

退一步说，即使中药导致肝损伤的比例不算高，仍然要比化学药更值得关注。第一，化学药的不良反应都是做过系统研究，而且在药物说明书写明了的，使用的时候就会注意。而中药的不良反应缺乏系统研究，即使研究过了在药物说明书里往往是不写的，在不良反应这一栏一概写着“尚不明确”，消费者不知情，就会稀里糊涂地吃了中药得了肝损伤还不知道是中药引起的。第二，药物的使用都是权衡疗效和安全性的结果，有些化学药虽然明知能够导致肝损伤，但是因为有疗效，为了治病救命就不能不用，而中药连疗效都不明确，就不值得去冒风险了。

具有肝毒性能够导致肝损伤的中药很多，有的相对来说用得比较少，比如有些人用雷公藤、黄药子治疗癌症，号称能够抗肿瘤，它们的疗效是很可疑的，但是它们能够导致肝损伤却是比较确定的。但是也有些能够导致肝损伤的中药是非常常用的，一般人有事没事也会用，号称用来养生，这就更值得警惕。很多人为了治疗白发、脱发，会去吃何首乌，不仅没治好，反而吃出了严重的药物性肝炎。这是因为何首乌含有肝毒性的蒽醌类化合物，即使用药量没有超过药典的剂量，即使经过了炮制，口服它也能导致严重的肝损伤，这在临床上有大量的案例报道。其实说何首乌能够治疗头发疾病只是以讹传讹。它是唐朝一个叫何首乌的发现的，据说他吃了这种药物不仅延年益寿而且生了一大堆子女，引起了轰动，人们就用他的名字命名这种药物。因为叫“首乌”，人们就望文生义认为吃了它能让头发变黑。

还有一种很常见的中成药小柴胡颗粒也值得注意。它源自东汉张仲景《伤寒论》里的“小柴胡汤”，主要成分是中药柴胡和黄芩。中医认为柴胡具有“疏肝解郁”的功效，黄芩能“清肝胆之热”，小柴胡颗粒因此成了著名的保肝药，有很多慢性肝病患者长期服用。但是并无确切的临床试验证据表明小柴胡颗粒能够治疗任何一种慢性肝病。恰恰相反，柴胡和黄芩已知都含有肝毒性的成分，对肝细胞有很强的毒性。日本、台湾都有报道患者因服用小柴胡汤而出现急性肝炎。日本曾将小柴胡汤作为抗肝损伤的药物长期广泛地用于慢性肝病病人。后发现小柴胡汤在平均2个月的潜伏期后引起急性肝炎，停药后2-6周恢复正常。另有报道40例服用小柴胡汤的患者中有9例在用药过程中出现转氨酶升高及黄疸，肝活检证实为急性肝损害，停药后恢复。保肝成了损肝，非常讽刺。

能导致肝损伤的中药还有很多，在这里不一一列举了。防止肝脏损伤的一个重要方法是不要吃中药。有人说，是不是应该说不要乱吃中药？现在的中药疗效和不良反应都没有经过很严格的科学验证，吃中药基本上就是乱吃，为了保险起见，都别吃。现在还不知道有哪种病是必须通过吃中药才能治疗的。否则没中药吃的外国人怎么办？

2017.7.17

加利福尼亚圣地亚哥动物园公认是世界上最好的动物园之一，它的标志是中国出租的大熊猫。它还有一个野生动物园，其标志则是犀牛。在那里曾经放养着一对北白犀牛，是最罕见的一种犀牛，在野外已于2008年灭绝。它们都活到了40岁以上（对犀牛来说，这是高寿了），在2014年和2015年先后死去。这样，北白犀牛全世界就只剩下了一公二母共三头，原本属于捷克一家动物园，现在养在肯尼亚的保护区。它们都已经没有了生殖能力，除非以后采用生物技术方法繁殖，否则这个亚种或物种的犀牛的彻底灭绝不可避免。（北白犀牛和南白犀牛是白犀的两个亚种，不过分子遗传学的研究认为它们应该属于两个物种。）

在圣地亚哥这一对北白犀牛还没有死亡的时候，乘小火车进入放养区，可以就近看到它们。它们死后，就只能看到别的种的犀牛了。我曾多次陪亲戚朋友游览圣地亚哥野生动物园，每次乘小火车进入犀牛区，都能听到讲解员说：“犀牛快要灭绝了，因为有些地方的人迷信它们的角是良药，非洲的偷猎者就把犀牛杀了将角高价卖到这些地方去。其实犀牛角的成分和头发、指甲是一样的，没有用的，为了这些没用的东西它们要被杀光了。”有的说着说着激动得哽咽起来。我听了总感到有些惭愧。虽然讲解员没有明说是什么地方的人这么迷信，但我总怀疑他们是因为见到游客中有亚洲面孔才特地做这样的科普。

一般人可能不知道，中国野外本来是有犀牛的，曾经遍布全国。后来犀牛栖息地不断萎缩，进入20世纪后只有云南西双版纳还有犀牛残留。即便如此人们也没想到要去保护它。1957年中国最后一头野生犀牛在云南腾冲被杀，这在当时被当成一个英雄壮举，我小时候曾经看过一本绘本就是歌颂这个壮举的。犀牛在其他国家的命运也好不了多少。成年的犀牛没有天敌，它唯一的敌人是人类。犀牛共有5个物种，3种在亚洲（大独角犀印度犀、小独角犀和苏门犀），2种在非洲（黑犀和白犀）。犀牛在亚洲被杀得差不多之后，偷猎者又把魔爪伸向了非洲的犀牛。黑犀牛本来是犀牛的5个物种中数量最多的，在上个世纪初，非洲草原上大约有上百万头黑犀牛，1960年时估计还有7万头，从那时开始，主要为了满足中国中药药材市场的需求，黑犀牛被大量地捕杀，到1993年中国禁止犀牛角入药时，黑犀牛已经被杀得只剩下两千多头了。

现在犀牛角的买家主要是在越南，中国退居其次，但是根源其实一样，都是因为中国传统医学对犀牛角功效的推崇。《本草纲目》称：“犀角，犀之精灵所聚，足阳明药也。胃为水谷之海，饮食药物必先受之，故犀角能解一切诸毒。”又引《抱朴子》称：“犀食百草之毒，及众木之棘，所以能解毒。”把这两者综合起来看，中国古人认为犀角能解毒的理由是，犀牛能吃各种草、木，草有毒木有刺，它们没死掉，可见它们能解毒，犀角又是犀牛的精华所在，所以犀角什么毒都能解。这种推理方式在今天看来当然是很奇怪的。犀牛未必比别的大型草食动物更能抗植物中的毒性。退一步说，即使犀牛的身体有超凡的解毒能力，那也是其肝、肾这些解毒器官的功劳，又不是因为犀牛角能解毒，犀牛角是犀牛的武器，不是犀牛的解毒器官。再退一步说，即使犀牛角是犀牛的解毒器官，那也跟吃了它能解毒没有关系。肝、肾是动物的解毒器官，人能通过吃动物肝、肾来解毒吗？

古人迷信犀牛角的真正原因，应该是由犀牛威武的形象引起的联想。犀牛是大型猛兽（其实犀牛不去惹它的话是很温和、胆怯的动物），它的角看上去尤其吓人，那么就认为这个角一定有神奇的功效，能够解除一切毒性。不过，虽然《本草纲目》称“犀角能解一切诸毒”，列了很多种号称吃了它立马就好的疾病，甚至连“食物中毒”、“药毒”、“中风失音”也说吃了马上就痊愈，但是在实际上，中药通常只是把犀角用于“凉血解热”，退烧用的。现在谁还敢在中毒、中风的时候靠吃犀牛角，指望着马上痊愈呢？用来退烧就没有那么大的风险，而且多数情况下烧是可以自己退的，所以就显得吃了犀牛角很有效了。1983年，瑞士罗氏药厂对犀牛角是否真的有退烧作用做了研究，发现没有任何效果。2010年，伦敦动物学会重复了罗氏药厂的试验，仍然没有发现有何效果。华人的研究结果有所不同。中国内地的研究就不说了，香港中文大学的研究人员在1990年给发烧老鼠喂犀牛角提取物，发现如果犀牛角用量是中药用量的一百倍时，有一些退烧效果，但是把用量减少到中药用量，就一点效果都没有了。

退一步说，即使犀牛角对退烧有一些效果，我们现在已有了更有效、更便宜的化学退烧药，又何必花大价钱去吃珍稀动物呢？那些迷信犀牛角的人大概也觉得这太不值了，所以要给犀牛角发明新的功效，说它是天然“伟哥”，说它能够治疗癌症。这种说法不仅没有任何科学依据，甚至没有传统依据。在《本草纲目》列举的犀牛角种种神效中，并没有说它能够“壮阳”、“补肾”或治疗癌症。

从生物化学的角度看，犀牛角不可能有什么药效。就像那个讲解员说的，犀牛角的主要成分和头发、指甲以及现在中药用来替代它的水牛角和其他动物的角、爪一样，都是角蛋白。这是一种人体无法消化、吸收的蛋白质，吃下的角蛋白都会原封不动地排泄出去，吃犀牛角只是在制造昂贵的大便。角蛋白如果能被消化的话，也是被降解成氨基酸被吸收，与其他蛋白质并无不同。犀角的其他化学成分为其他蛋白质、多肽、游离氨基酸、钙等，都无特殊之处。

由于人们对角蛋白的迷信，和犀牛遭遇了相似命运的还有穿山甲。穿山甲共有8个物种，其中4个生活在亚洲，4个生活在非洲。生活在亚洲的两个物种——中华穿山甲和马来穿山甲属于极危，另两个亚洲种——印度穿山甲和菲律宾穿山甲属于濒危，非洲的四个种属于易危。穿山甲非常独特，八个种就自己组成一个目，叫做鳞甲目，是唯一披着鳞甲的哺乳动物。鳞甲是穿山甲的自卫武器。它们行走缓慢，遇到威胁时跑不掉，就把全身缩成一团，外面都是坚硬、锋利的鳞甲，连狮子都找不到地方下口，所以穿山甲和犀牛一样在自然界实际上是没有天敌的。它的敌人是人类，主要是中国人，因为中国人觉得穿山甲的肉是美味，而且更关键的是，认为穿山甲的鳞片是可以治疗很多种疾病的良药，所以见到了穿山甲就捕杀。穿山甲用来保护自己的鳞片反而给它招来杀身之祸。穿山甲对付肉食动物的那套防御办法对人类是完全无效的，只是让人抓起来更容易。

中医大量地使用穿山甲鳞片做中药，有几十种常用中成药都用到穿山甲片，全国一年需要杀掉大约十万只穿山甲才能满足中药材需要。中国境内的穿山甲早在上个世纪90年代就差不多被杀光了，资源耗尽，属于商业性灭绝，要靠进口才能满足市场需求。主要是为了满足中国市场的需求，东南亚的穿山甲遭到大规模捕杀。东南亚的穿山甲被杀得变成濒危动物，满足不了中国市场需求了，就又在非洲大规模捕杀穿山甲，把原本很多的非洲穿山甲也杀得成了易危动物。穿山甲目前是全世界非法交易最多的动物，时不时地能见到海关查获几吨重穿山甲肉、穿山甲鳞片的报道。按目前的趋势，不加强保护的话，穿山甲很快会灭绝。

中国早已经把穿山甲列为国家二级保护动物。根据野生动物保护法的规定，禁止出售、收购国家重点保护野生动物或者其产品，如果由于科研、饲养繁殖、展览等特殊情况，需要出售、收购、利用的，一级保护动物要经过国家主管部门批准，二级保护动物要经过省级主管部门批准。按照这个规定，穿山甲不仅不能吃，它的鳞片也是不能出售的，因为做药并不属于科研、饲养、展览的特殊情况。但是实际情况却是，吃穿山甲如果被发现了，至少表面上还有人管一管，而穿山甲鳞片作为中药却是列入了国家药典，公然合法地销售。

穿山甲肉只能偷偷地吃，又非常地昂贵，一斤上千块钱，一般人吃不起或没有渠道吃到，市场并不大。穿山甲鳞片的市场要庞大得多。要获得穿山甲鳞片，就必须把穿山甲杀死。中国药典把穿山甲鳞片入药，众多中成药都含有穿山甲片，这个庞大的市场，就是在鼓励、刺激偷猎、走私穿山甲。这才是导致穿山甲濒临灭绝的最重要的因素。如果要真正保护穿山甲，那么中国就应该像当年取消犀牛角的用药标准一样，取消穿山甲鳞片的用药标准，禁止穿山甲入药，把库存穿山甲鳞片全部销毁。中医相信穿山甲片能有药效是因为穿山甲的名字引起的联想，以为它的甲连山都能穿，那么吃了它的甲就能够通乳、通经络，所以就可以用来下奶、治疗各种疾病。实质上这也和相信犀牛角有神效一样是一种迷信。其实穿山甲鳞片的成分也是角蛋白，也是不可能有任何药效的。

犀牛、穿山甲的逐渐消失不是进化的失败，而是人造的悲剧。传统医学的迷信，是生物多样性的最大敌人之一。

2017.7.10

（《科学世界》2017年第8期）

又到三伏天了。最近这几年，每到三伏天，国内很多医院就开展所谓“三伏贴”业务，往人的背部穴位贴上一些中药，号称这样到了冬天，人就不会得呼吸系统的慢性疾病，达到所谓“冬病夏治”的效果。很多人对此是非常相信的，特别是有一些家长会在三伏天带着小孩去医院贴三伏贴，导致医院人满为患。我一直在批评这个做法，好像也没有什么作用。两年前有一家医院的院长还说，方舟子已经过时了，我们医院也要开展三伏贴业务。看来有必要仔细讲讲我质疑三伏贴的理由。

第一个问题，贴在穴位上的中药有没有可能进入人体呢？皮肤是保护我们人体的一道天然屏障，一般的物质是没法透过皮肤被人体吸收的。甚至连水这么小的分子都没法透过皮肤被人体吸收，否则我们口渴了，到游泳池泡一泡不就解渴了？实际上当然是不行的，你在游泳池泡的时间再久，还是口渴，说明水是没法透过皮肤进入人体的。连水都没法通过皮肤被人体吸收，更何况是比水分子大得多的药物分子呢。所以一般来说，药物是没法被皮肤吸收的，需要口服、注射。当然，有个别的药物是能够被皮肤吸收的。我们姑且假定三伏贴里头的中药成分是能够被皮肤吸收的，那么，就有了第二个问题，即使药物能够透过皮肤被人体吸收，它们在人体内是否能够达到一定的浓度呢？药物要起到治病的效果，是必须要在血液里达到一定的浓度才可以的，叫做药理浓度。三伏贴用的药物的量本来就很少，即使有一部分能够被人体吸收，量也是非常小的，是不可能在血液里达到药理浓度的，那么就不可能用于治病。第三，再退一步说，即使三伏贴里的药物被人体吸收后，能达到治病所需的药理浓度，那么是不是能够在几个月后的冬天起到治病的效果呢？药物一般来说，是在使用了以后，立即对身体起到治疗作用。如果现在得了某种呼吸道疾病，在吃药或打针以后，很快就能缓解或治愈，而不是要过几个月以后才能表现出疗效。所谓的“冬病夏治”，在理论上是经不起推敲的，是非常荒唐的。

有人可能会说，“冬病夏治”虽然经不起理论上的推敲，不一定经不起实践的检验，三伏贴是我们中医的做法，中医是几千年经验的结晶。的确，有些宣传三伏贴的网站是这么说的，说三伏贴使用方便、操作容易、患者受益，经过了几千年的检验，越来越受广大群众接受。即使几千年的经验结晶靠得住的话，这也不适用于三伏贴，因为中医使用三伏贴的历史并没有那么长，中医著作第一次提到三伏贴是清朝的时候，康熙年间。即使从那个时候算起，也只有三百年的历史，并不是几千年的经验结晶。即使真的有几千年的历史，也不能证明三伏贴就是有效的。一种疗法有没有效，是要经过严格的临床试验才能确定的，并不是使用了几千年就等于经过了检验。即使做不了临床试验，至少也应该有大样本的统计证明经过了三伏贴治疗之后，那些人在冬天得呼吸系统慢性疾病的风险显著降低了。但是既没有人做过这种统计，更没有人做过临床试验，所以三伏贴不仅在理论上不成立，在实践中也没有得到验证。

三伏贴不仅没有效，反而是有害的。大热天在医院里聚集了大量的人，是很容易被传染上疾病的，小孩的风险更大。所以去贴三伏贴不仅治不了病，反而容易传染上疾病，特别是呼吸道的疾病。而且，三伏贴使用的中药有的是有刺激性的，很容易导致某一些人过敏，甚至是严重的过敏。我看到有些医生在网上反映说，每到夏天这个时候，他们就会接诊很多病人，都是因为贴三伏贴导致接触性皮肤炎，实际上就是一种过敏反应。

所以三伏贴不仅不能治病、防病，反而可能对身体造成伤害。这是一种迷信，最多只是提供了心理安慰，而且是有害身体健康的心理安慰。医院之所以热衷于搞三伏贴的业务，就是为了赚钱。为了赚钱而做虚假疗效宣传，不顾患者有可能因此受到不必要的伤害，是很没医德的。

2017.7.12