方舟子的Blog

中国的医生喜欢在用现代医学方法进行治疗的同时，开一些中成药，美其名曰“中西医结合”。似乎只有牙医没有这种惯例，大概是因为一种药物对牙疼有没有效是患者很容易感受到的。在现代医学传到中国之前，牙疼起来除了忍着也没什么办法。鲁迅对此深有体会：“我幼时曾经牙痛，历试诸方，只有用细辛者稍有效，但也不过麻痹片刻，不是对症药。至于拔牙的所谓‘离骨散’，乃是理想之谈，实际上并没有。西法的牙医一到，这才根本解决了……”

鲁迅提到的细辛，是马兜铃科细辛属几种植物的统称，虽然不是一个种，但长得像，古人并没有植物分类的概念，有时不同科的植物都当成一种药材来用，何况是同一个属的呢。它的根很细，味很辛，所以叫细辛。味很辛是因为含有刺激性挥发油，刺激性挥发油能缓解疼痛，所以除了牙疼，还有头痛、关节痛、咽喉痛等等，中医也都用细辛来治，暂时让人感到好受些，细辛因此成了最常用的中草药之一。至于治疗的效果，如鲁迅所言，不过是“稍有效”，但正因为还有点效，所以古人对其推崇备至。中国第一部草药著作、成书于汉朝的《神农本草经》已收了细辛，将它列为上品药，意思是“无毒”、“多服、久服不伤人”，可以多吃、常吃，不仅没事，还能“轻身益气，不老延年”。

李时珍编撰《本草纲目》主要是抄录前人各种说法，一面根据《神农本草经》说细辛无毒，一面又抄录宋朝名医陈承的《本草别说》：“承曰：细辛非华阴者不得为真。若单用末，不可过一钱。多则气闷塞不通者死，虽死无伤。”从那以后中医就有了“细辛不过钱”的说法。古代一钱大约等于3～4克，各种中药药典对细辛的用量也都严格限制不超过3克，例如各个版本的《中国药典》、各种《中药学》教科书都规定细辛的用量1～3克，也就是不过钱，因为《本草纲目》这么说了嘛。

很少有人去查核陈承究竟是怎么说的。《本草别说》原文是：“若单用末，不可过半钱匕，多即气闷塞不通者死，虽死无伤。”说的是“细辛不过半钱匕”，而不是“细辛不过钱”。这二者的差别大了。钱匕是古代量取药末的单位，用汉代五铢钱盛取药末盛到不散落为止，叫一钱匕，用来盛草木粉末大约相当于0.6克，半钱匕就是0.3克。吃这么少的量就能把人毒死，可谓剧毒，砒霜的致死量也不过0.1～0.2克。陈承当然知道《神农本草经》说细辛无毒，他不敢违背经书，所以补充说：“非本有毒，单以不识多寡之用，因以有此。”意思是细辛本来是无毒的，吃多了才会死人。按这个辩解所有毒药都可以说无毒了，而且其实还是违背了《神农本草经》，因为里面说了细辛这种上品药是吃多了也不伤人的。

奇怪的是李时珍把“半钱匕”抄成“一钱”。也就是说，《本草纲目》把细辛的致死量增加到10倍，不知是李时珍无意抄错，还是因为觉得陈承把细辛毒性说得太恐怖，故意篡改的呢？后来的“细辛不过钱”就是根据李时珍的以讹传讹。如果真的把陈承当权威，那么就应该根据其原来的说法，规定细辛用量不超过0.3克才对。那一点点的量，让细辛没法当药材了。

但是即使把细辛用到3克，挥发油的含量仍然太少，连暂时的镇痛效果也难以体现出来了。要有镇痛效果就要加大用量。因此在实际使用中，细辛经常过钱。在陈承之前，中医不认为细辛有毒，用量很大，例如东汉张仲景《伤寒论》中记载的药方，细辛的用量都远远超过一钱，最多的达到六两。东汉一两相当于14克，六两就是84克。有《伤寒论》在前，现代中医往往就不顾《中国药典》的规定，有人甚至几十克乃至上百克地使用细辛，并没有发现有哪个病人因此窒息而死。

为什么陈承认为细辛有剧毒呢？他的解释是：“近年关中或用此毒人者。闻平凉狱中尝治此，故不可不记。”他的依据不过是听说有人用细辛把人毒死的案子。但按他的说法，被细辛毒死的人是窒息而死的，死了找不到伤。这样的话怎么知道人是被细辛毒死的呢？很可能是吃了细辛之后，碰巧心脏病发作死了，然后就被归咎于细辛中毒了。所以那很可能是一起冤案。除了陈承，再也没有人听说过还可以用细辛下毒的。

古人对药物毒性的认识，有的是出于臆想，有的则是经验之谈。但是即使是经验也未必就可靠。经验的来源有两个，一个是古书记载，一个是亲身见闻。但是这二者都有可能是以讹传讹。这就使得古人对毒性的认识非常模糊，只是简单地把药物分成无毒和有毒。但这种分法是错误的。没有什么药物是多服不伤人的无毒上品药。任何药物到了一定的剂量都会伤人乃至死人。那么我们怎么知道一种药物的中毒剂量呢？临床的实践有时能够提供依据，但是更可靠的方法是做实验。直接拿人来做毒理实验是很不人道的，只能是用动物做实验。同一种动物会存在个体差异，对毒素的耐受程度不同，毒理学上通常用“半致死量”作为标准，也就是能把一半的实验动物毒死的剂量。中毒剂量还跟体重有关，所以半致死量的单位是克/千克，千克表示体重。

现代有人用小鼠做过细辛的毒理实验，发现其半致死量是l2.375克/千克。因为人的身体比较大、代谢比较慢，人的半致死量一般比小鼠的小，通常的做法是除以12.3。这样细辛对人的半致死量大约是1克/千克，对体重60千克的人来说，半致死量是60克。由此可见，细辛即使过了钱，甚至用上几钱，也不至于就让人中毒身亡。《中国药典》根据“细辛不过钱”把细辛用量限制在3克以下是没有毒理学依据的，而那些不顾《中国药典》规定几十克、上百克使用细辛的中医，也是胆大妄为，有让患者中毒身亡的危险。

那么细辛只要用量不是太大，就没有毒了？未必。细辛用上几钱不会把人毒死，这只能说明用那个剂量没有急性毒性。但是毒性还有慢性的。经验虽然不是很可靠，但是还是有可能通过经验发现药物的急性毒性的，吃了某种药物很快就毒性发作乃至死亡，容易确定二者之间的因果关系。所以古人能够通过经验知道砒霜是毒药。但是对于吃了要过比较长的时间，几个月乃至几年、十几年才会毒性发作的慢性毒性，就不是通过经验能够发现的。例如古人是不可能知道吃了某种药物会导致慢性肾病或会致癌的，这是因为慢性肾病、癌症的发生是一个缓慢的过程，等病情发作的时候，难以知道是吃了什么导致的，何况古人根本就不知道也不会检测慢性肾病和癌症。

我们怎么知道一种药物有没有慢性毒性呢？这要用现代医学的方法，通过流行病学调查和动物实验才能知道。1991年，比利时布鲁塞尔一家医院的医生范赫维根在治疗两个患了急性肾衰竭的年轻女患者时了解到，她们都服用了一家减肥诊所提供的减肥药。他怀疑这种减肥药就是病因，随即展开了调查，发现共有70个急性肾衰竭患者都服用过同一个减肥诊所提供的同一种减肥药。这些患者的症状都类似，肾脏纤维化、萎缩，出现尿毒症，必须换肾或终身做血液透析。此前该减肥诊所已营业15年，未出现过问题。1990年该诊所改变减肥药配方，用了两种中草药，其消费者中才突然出现肾衰竭患者。其中一种中草药是马兜铃属的防己。比利时研究人员怀疑防己就是祸首。实验证明了他们的猜测，防己中的马兜铃酸能对肾脏造成不可逆的损伤。消息传出后，在世界医学界引起了极大的震撼。其他国家也都报告发现因吃马兜铃科中药导致肾衰竭的病例，这种肾病因此被称为中草药肾病。随后的调查和实验发现马兜铃酸还是一种强烈的致癌物，能导致肾癌、上尿路上皮癌、肝癌。

到了2003年，马兜铃酸中药的问题才在国内引起了重视，中国药监部门取消了关木通、广防己、青木香这三种马兜铃科药材的用药标准。理论上，只要是马兜铃科植物，都可能含有马兜铃酸。但是还有几十种马兜铃科植物用作中药药材，其中用得最多的就是细辛。药监部门不敢禁用细辛，采取了一些措施试图减轻细辛的危害。前面已提到，细辛其实是细辛属几种植物的统称，其中中药用得最多、被当成药材正品的是辽细辛和华细辛。国内有人做过检测，辽细辛中马兜铃酸含量比较高，华细辛中马兜铃酸含量比较低，而且马兜铃酸集中在植物的地上部分，地下部分几乎没有。因此药监部门改变了细辛用药标准，规定只有华细辛是正品，而且只用其地下部分。他们认为这样就可以保证细辛不含或几乎不含马兜铃酸，不会造成伤害了。

但是国外的检测结果与此不同。根据英国伦敦大学学院药学院研究人员在2017年发表的检测结果，华细辛中马兜铃酸的含量虽然较低，但是同样能够损害肾脏和致癌的马兜铃酸衍生物的含量并不低，而且地下部分和地上部分没有区别。不是说国内研究人员测定结果就不对，但是至少说明细辛的马兜铃酸及其衍生物的含量变化很大，不能让人放心。有人可能会说，这可以通过质量控制来解决，药监部门已规定了细辛中的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。但是这个规定并没有涉及同样有害的马兜铃酸衍生物，而且也不具有可操作性：细辛不同植株的马兜铃酸含量变化大，总不能每株都测一遍马兜铃酸的含量再决定能不能用吧？而且马兜铃酸是不存在安全剂量的，极小的量也能对肾脏造成不可逆损伤，并有致癌风险。此外，细辛还含有黄樟醚，黄樟醚也能诱发肝癌。

经常听到这样的说辞：中药的毒性可以通过药材炮制、药方配伍、辨证施治来消除。但是马兜铃酸非常稳定，可以耐200多摄氏度的高温，炮制没法消除其毒性，也没有发现有什么药物能够抵消马兜铃酸的毒性。含马兜铃酸的中成药都是经过炮制、复方配伍的，同样让很多人得了肾衰竭、癌症，受害者中包括著名中医。并不是说有毒性的药物就不能用，关键是要权衡利弊，看毒性的大小和使用的必要性。毒性太大的药物一般是不能用的。有时为了救命，才不得不使用毒性大的药物。但是细辛不过是用来“治风冷头痛，鼻渊，齿痛，痰饮咳逆，风湿痹痛”（《中药大辞典》），即便有疗效，也不值得去冒得肾衰竭、癌症的风险。

2017.11.5.

（《科学世界》2017.12.）