“鸿茅药酒”就是毒酒

16 04 2018年

这几年有一种叫“鸿茅药酒”的“保健品”(化妆成保健药酒,事实上是药品,国药准字Z15020795)在国内大作广告,卖得很火,很多人买来喝,一花就是几万块钱。保健品能火的奥秘,在于做虚假广告。据《健康时报》的统计,“鸿茅药酒”因为广告违规,十年内被通报了2600次,多次被地方监管部门勒令禁止销售。也有很多人在网上揭露这种保健品。但都没能把它怎么样,它似乎越卖越火了,其厂商势力也就越来越大了。广州有一名医生,因为在网上发帖说“鸿茅药酒”是毒药,今年一月被生产“鸿茅药酒”的公司所在地内蒙古凉城县的警方跨省抓捕,到现在关了三个多月了还没放出来,涉嫌罪名为“损害商品声誉罪”。我以前也说过“鸿茅药酒”是毒酒,不知会不会被跨国抓捕?

 

广州那名医生批评“鸿茅药酒”,主要是认为老年人喝酒有害健康,不能把酒当保健品。这没有批到要害。“鸿茅药酒”的要害在其使用的中药。即使在中药药酒中,“鸿茅药酒”也显得非常特别。一般的药酒也就用到几种、十几种药材,“鸿茅药酒”却一下子用了67种中药药材,几乎把常用中药药材都用上了。很多人可能认为药材用得越多,效果越好。其实未必。恰恰相反,药材用得越多,风险越大。中医很喜欢说“是药三分毒”,现在“鸿茅药酒”把67种药材放一块,是不是就要二百多分毒啊?

 

这个当然是开玩笑。不同药材毒性有强有弱,不能含糊地说都有三分毒。我们应该搞清楚每一种药物具体都有什么样的毒性才对。但是对中药的毒性目前缺乏系统、透彻的研究,绝大部分是不清楚的。不过,有些中药的毒性我们已经有了一些了解,据此可以知道,“鸿茅药酒”里含有多种已知有严重毒副作用的中药药材。

 

这些药材中,有的是能够致命的。例如其中的附子含有致命的乌头碱,桃仁、苦杏仁中的苦杏仁苷能够在消化道里产生致命的氢氰酸,经常有人因为吃附子、桃仁、苦杏仁丧命。有的药材虽然没有这么致命,但是也能引起急性中毒,例如何首乌,临床上有很多人吃了它得了药物性肝炎,严重的能导致肝衰竭。还有的药材,毒性比较缓慢,长期服用能够导致癌症,例如款冬花、槟榔,都是致癌物,能够导致癌症。还有的药材,具有类似激素的活性,例如当归、甘草。

 

“鸿茅药酒”中的药材已知具有严重毒副作用的不止这些,粗粗一看至少有十几种。有些人会说,对中药讲究君臣佐使、复方配伍,分开了吃有毒性,合起来吃毒性就会相互抵消,没事的。天底下没有这样的好事。把一堆毒药放在一起吃,毒性相互抵消的概率可以说小得可以忽略,更大的可能是它们的毒性都还保留着,甚至增强了。很多有毒物质难溶于水,但是易溶于有机溶剂,用酒精长期浸泡,更容易把有毒物质浸泡出来,所以喝药酒中毒的风险要比喝一般的汤药大得多。

 

这么多有严重毒副作用的中药用酒精浸泡,其实就是一种毒酒,但是一做虚假广告,就有那么多人敢喝,我只能佩服他们拿自己的生命开玩笑的勇气。

 

2018.4.14.

 

(科学猫头鹰首发)

 

 



批中医讲座第1讲:怎样科学地看待中医?

13 04 2018年

    在网上,有关中医的争论是一个永恒的话题,从来就没有平息过,每过一段时间就会掀起一次高潮。如果要做一个调查,绝大多数中国人都会选择支持中医,但是绝大多数中国人其实对中医缺乏了解,他们只是出于一种朴素的民族感情,接受长期以来的宣传,把中医当成了中国传统文化的优秀代表,中华民族的瑰宝,有谁敢质疑中医,就会遭到攻击,被说成是不懂中国传统文化,不懂国学,甚至被骂成是汉奸、卖国贼。对这种攻击、谩骂,最好的反击,是举出一个事实,那就是,很多精通中国传统文化也非常爱国的国学家、国学大师,也是批评、反对中医的。例如国学大师陈寅恪,被誉为“中国文化的守护神”,他就非常反对中医,说过一句话:“中医有见效之药,无可通之理”,意思是中药有的是有效的,但是中医的道理是完全不通的。大家都知道,鲁迅也是反对中医的,他说过一句名言:“中医不过是一种有意无意的骗子”。你能说陈寅恪、鲁迅他们不懂中国传统文化,不爱国吗?

 

    很多人之所以对中医怀有朴素的民族感情,是因为觉得它姓“中”,把它当做是中国医学。其实中医更确切地说应该叫汉族传统医术。世界上各个民族都有自己的传统医术,中医并不那么特别。传统医术都是属于过时的、不科学的医学体系,都已经或者正在被淘汰。西方也有过时的传统医术,那才是真正的西医。而我们平时说的西医,确切地说应该叫做现代医学,是建立在科学基础上特别是生物学基础上的医学。虽然现代医学最早是在西方发展起来的,但是已经传播到世界各地,融入了世界各国包括中国人的贡献,已经变成了世界医学。所以,中医与所谓西医之争,其实是传统医术与现代医学之争,是地方医术与世界医学之争,是不科学的医术与科学医学之争。

 

    中医是一个大杂烩,里面有哲学,有玄学,有迷信,有民间医术,有巫术。这么庞杂的东西,不能说就一无是处。所以我并不是像有些人说的那样要全盘否定中医。人们一直在说,对传统文化要取其精华,去其糟粕。那么中医里面哪些可能是精华,哪些可能是糟粕,我们怎么去识别、区分呢?

 

    我们要把中医理论和中医疗法区分开来。中医理论是一个不科学的、过时的理论体系,它和现代科学思想、方法、理论、体系是格格不入的,应该总体上加以否定、抛弃,应该用现代医学理论来取代它。不是说中医理论就都没有碰巧说对的地方,但是这部分内容现代医学都有。比如说中医有一点点预防为主的思想,但是现代医学同样讲预防为主,讲得更深入、全面,没有必要向中医取经。就好比说,不能说炼金术、占星术就没有碰巧说对的地方,但是我们今天学习化学不用去学习炼金术,学习天文学不必要去学占星术,同样的,学习现代医学也没有必要去学习包括中医在内的各种传统医术。

 

    中医疗法包括各种中药、针灸等等。它们很多是想当然的东西,比如有很多属于巫术。但是它们也包含着经验的结晶,在长期的医疗实践、摸索中,多多少少总会留下一些有价值的药物、疗法,值得去挖掘。但是经验有可能有效,也有可能无效,怎么去区分呢?那就要用科学的方法来进行检验,看它们是不是真的有效。有效的话,还要看是不是安全,虽然有效但不安全的药物、疗法也是不能用的。如果一种中药、一种中医疗法,经过了科学检验,被证明了是有效、安全的,那才会获得世界的公认,成为现代医学的一部分,中医的贡献才会得到保存。

 

    也就是说,要废弃中医理论,要用科学方法检验中药的有效性和安全性,简单地说,就叫“废医验药”。这才是看待中医的科学态度。一个中国人有没有科学素养,很大程度上就看他能不能超越朴素的民族感情科学地看待中医。

 

(头条号首发)



“浙大药丸”吃了要完

12 04 2018年

浙江媒体报道说,浙江大学药学院药物信息学研究所教授王毅为本科生开设了一门叫做《从神农本草到现代中药》的通识教育课,在这门课上,学生根据古籍做出古代丹药“孔圣枕中丹”,配方出自唐代药王孙思邈著作《备急千金要方》。根据古籍记载,这枚丹药主治读书善忘,久服令人聪明。网上戏称这是“浙大药丸”。

 

我查了《备急千金要方》,里面没有“孔圣枕中丹”,但是有一个“孔子大圣知枕中方”,号称“常服令人大聪”,功效是一样的,指的就是这个方子。不过“枕中方”不是丹药,而是把龟甲、龙骨、菖蒲、远志这四味中药磨成散,用酒服用。后来有人把它做成了蜜丸,名字就改叫“孔圣枕中丹”。

 

《备急千金要方》收录药方5300首,为什么选了这个“枕中方”让学生来做呢,想必是因为看中了它的功效是“主治读书善忘,久服令人聪明”,如果让浙江大学的学生都来吃它,从此读书过目不忘,个个绝顶聪明,可以加快建设世界一流大学的速度,说不定能赶在其邻校西湖大学之前成为世界第一名校呢。

 

“枕中方”虽然只用了四味中药,但是要在学生中大规模推广,还是有些不方便的。实际上《备急千金要方》还有和“枕中方”功效相同的药方可供选择。《备急千金要方》在“好忘”这一条,总共收录了16首药方,都是号称能够治健忘、让人变聪明的,有的比“枕中方”简单易行多了。最简单的一个方子是:“戊子日取东边桃枝二七枚,缚着卧床中,枕之不忘。”只要在戊子日摘取十四枝东边桃枝,放床上当枕头,就不会忘事,多简单。浙大应该种了桃树了吧?把戊子日定为摘桃日怎么样?还有一个方子也很简单,名字很长,叫“治人心昏塞多忘易误方”:“七月七日取蜘蛛网着衣领中,勿令人知,不忘。”在七月七日这一天把蜘蛛网藏到衣领当中,就不会忘事。这更值得在浙大推广,顺带着打扫卫生了。

 

浙大为什么放着这么简单的药方不用,却要去炼“孔圣枕中丹”呢?是不是因为觉得“孔圣枕中丹”更有道理呢?《备急千金要方》里面没有给出这些药方的理由,凭什么你认为这个方子有道理那个方子没有道理?拿桃枝当枕头、把蜘蛛网藏在衣领中,虽然好笑,至少没有什么害处。但是吃“孔圣枕中丹”,不仅无效,反而有害。不信我们来看看它的成分。龟甲、龙骨(也就是化石)人体没法消化吸收,没有用也不会有害。对远志缺乏研究,目前没有发现明显的毒性。但菖蒲就不同了。菖蒲在西方国家传统上也用做草药和调味剂,现代对它的研究比较多,很早就发现它含有一种叫细辛醚的致癌成分,自1968年起,美国食品药品监督管理局就禁止把菖蒲和源自菖蒲的产品用来做食品和食品添加剂了。

 

所以“孔圣枕中丹”含有致癌成分,这个“浙大药丸”吃了是要完的。浙大好歹也是中国名校,不信科学信古籍,实际上已经完了。

 

2017.3.29

 

(科学猫头鹰首发)



川贝枇杷膏吃不得

16 03 2018年

这一段时间国内媒体在炒作一件事,说在流感肆虐的美国,一种来自中国的中药成了救命“神药”,一瓶卖到450元,还卖脱销了。这种中国神药叫念慈庵蜜炼川贝枇杷膏。消息来源据说是《华尔街日报》。我查了《华尔街日报》,是有一篇关于念慈庵蜜炼川贝枇杷膏的报道,提到有些纽约人,包括几个名人,吃这种中草药来治咳嗽,声称效果很好。但是《华尔街日报》报道的主要内容是警告读者这种草药补充剂的疗效并没有得到证实,不要轻信,而且服用这类草药补充剂很可能带来健康风险。

 

可见国内媒体是把《华尔街日报》一篇比较客观的报道给歪曲了,目的当然是为了神化中医中药,欺骗国内读者以为中药在美国多么受欢迎,还能救命呢。其实中药在美国都不是作为药物来卖的。要当药物在美国销售,必须证明确有疗效而且足够安全,经过美国食品药品监督管理局批准,而美国食品药品监督管理局到现在没有批准过任何中药。中药在美国都是作为膳食补充剂(也就是国内说的保健品)来卖的。保健品上市不需要经过美国食品药品监督管理局批准,但是不能声称有治疗作用。念慈庵蜜炼川贝枇杷膏在美国卖的时候就写明了“这些产品不试图用于诊断、治疗或预防任何疾病”。

 

中药在美国即使作为保健品卖也进不了主流市场,普通超市、药店不会卖它,都是在唐人街的店或者网店卖,存货本来就很少,即使因为传来传去卖脱销了其实也没有卖出多少。我在美国亚马逊网站查了一下,一瓶念慈庵蜜炼川贝枇杷膏有的卖到13美元(每盎司$1.3),折合人民币大约80元,价格没有国内媒体说的那么夸张。止咳糖浆不是中医药特有的,西药也有,在美国市场上差不多也是这个价格,有的品牌甚至贵得多,例如在亚马逊上有一种Delsym品牌的止咳糖浆定价每盎司$2.4,几乎是念慈庵蜜炼川贝枇杷膏的两倍。

 

川贝枇杷膏在中国也只是用来止咳,不敢说它能够治流感,更不敢说它能够救命,在美国当然更不可能说它能治流感、救命。川贝枇杷膏是不是真的能够止咳,也是很值得怀疑的,因为并没有临床实验证实它能够止咳。即使真能够止咳,也只是缓解了流感的一个症状,并没有治好流感,当然更不能救命,并没有吃它的必要。《华尔街日报》警告读者说服用这类草药补充剂很可能带来健康风险,这只是泛泛地说的,没有具体说会有什么健康风险。但是从蜜炼川贝枇杷膏的成分分析,我们可以知道它可能带来什么样的风险,而且风险还不小。

 

川贝枇杷膏的主要成分之一是川贝母。川贝母的生物碱可使实验动物的血压下降,并伴有短暂的呼吸抑制,以及血糖升高。临床上有因服用贝母出现心率缓慢、心音弱等心肌中毒现象和心源性脑缺氧综合征,大剂量服用贝母能引起全身出血、血压下降、急性肾功能衰竭。蜜炼川贝枇杷膏中的另一个成分款冬花中含具有肝脏毒性的吡咯里西啶生物碱,包括千里光宁碱和克氏千里光碱,动物实验表明款冬花能致癌,可使大鼠肝脏长出肉瘤。临床报道,有婴儿因为服用用款冬做的草药茶而导致严重的肝病,也有孕妇因服用款冬茶而导致新生儿患有肝病。款冬在西方也是传统草药。德国管理草药的机构曾经批准用款冬治疗咽喉痛,但在发现款冬有肝毒性后即禁止使用。

 

可见川贝枇杷膏不仅吃了没有什么好处,反而有害处,甚至有很大的害处,有可能导致肝癌,吃不得的,不能因为有个别美国人吃,就认为中国人也要大吃特吃。

 

2018.3.2

 

(头条号首发)

 

 



荒唐的中药“经典名方”

10 01 2018年

国家食品药品监督管理总局在2017年10月公布了《中药经典名方复方制剂简化注册审批管理规定(征求意见稿)》,里面规定中药经典名方申报生产可仅提供药学及非临床安全性研究资料,免报药效研究及临床试验资料。这个规定最近在网上引起了一场风波,有些人大惊小怪,以后中药可以不经过临床试验验证就上市,安全性和有效性怎么保证,谁还敢用啊?说得好像现在市场上的中药都是经过临床试验验证,证明了安全性和有效性,可以放心使用似的。其实现在市场上的中成药一部分根本就没有做过临床试验就上市了,一部分虽然做过临床试验,也只是走个过场。并不是以后中药才不用做临床试验,从来就是这样的。

 

这也不是国家药监第一次发布这种规定。早在2008年国家药监颁布实施的《中药注册管理补充规定》就已经规定经典名方“可仅提供非临床安全性研究资料,并直接申报生产”。2016年通过的《中医药法》第三十条也规定:“生产符合国家规定条件的来源于古代经典名方的中药复方制剂,在申请药品批准文号时,可以仅提供非临床安全性研究资料。具体管理办法由国务院药品监督管理部门会同中医药主管部门制定。”这次国家药监只是根据《中医药法》做出更具体的规定而已。

 

可见经典名方不用做临床试验研究的规定,早就有了。那么什么是经典名方呢?《中药注册管理补充规定》说是: “来源于古代经典名方的中药复方制剂,是指目前仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的清代及清代以前医籍所记载的方剂。”国家中医药管理局发布的《古代经典名方目录制定的遴选范围与遴选原则》对此说得更具体。例如,它把经典名方遴选范围界定为:1911年前出版的古代医籍。为什么以1911年为界呢?那一年中华民国成立,大清朝完了。这就奇怪了,怎么大清朝完了经典名方也跟着完呢?难道政权的更替还能影响到药方的有效性?1911年之后新出的药方都不能算数了?如果提前一年在1910年出版的才能成为名方?一个药方是在1910年出版还是在1911年出版居然有这么大的不同?其实应该说这是封建王朝名方,民国一成立就不行了。

 

这个封建王朝名方据说已经遴选好了,但是还没有公布。据报道,总共有100个药方,其中汉代方剂29个,唐代方剂4个,宋代方剂11个,金元时期方剂11个,明代方剂17个,清代方剂28个。这也很奇怪,怎么不多不少正好100个?显然这是先定好了要选100个的目标,然后再去凑数,没有100个也要凑到100个,多出100个也要删到100个。古籍里的方剂当然是只多不少,而且越晚收得越多。《伤寒论》收方113个,《金匮要略》收方245个,而《本草纲目》收方11096个,这三本书是公认的中医经典著作,如果把其他中医古代文献收录的药方都算上,有几十万个药方。凭什么就这100个是经典名方,其他的几十万个药方就不是?即使只算名著的药方,《本草纲目》也还有一万多个药方没收,凭什么它们就不能是经典名方?究竟用什么标准做的取舍?据说经典名方之所以不用做临床试验,是因为千百年来在医疗实践中已经用人做过试验了。就算这个理由能够成立,收录的这100个药方经过了千百年的试验,那么没有被收的多得多的其他药方不也是经过了千百年的试验,为什么只接受这100个,不接受其他的?

 

对经典名方的遴选还有一条奇怪的原则:“原则上处方适用范围不包括急症、危重症、传染病,不涉及孕妇、婴幼儿等特殊用药人群;但对确有疗效的、特色突出的方剂,酌情列入,以适应临床需求。”适用范围不包括急症、危重症、传染病,说明对这些经典名方的有效性其实是没有把握的,怕用于治疗急症、危重症、传染病会把人治死,所以只敢用来治慢性病、非传染病,死不了人,把急症、危重症、传染病留给真正有效的现代医学疗法去处理。适用范围不涉及孕妇、婴幼儿等特殊用药人群,则说明对这些经典名方的安全性没有把握,怕对孕妇、婴幼儿造成伤害,否则如果是很安全的药物,没有理由不让孕妇、婴幼儿用,西药就有很多是可以让孕妇、婴幼儿用的。

 

这条原则留了一个口子:“但对确有疗效的、特色突出的方剂,酌情列入。”这其实就是承认了被收入经典名方的其实绝大部分都不是确有疗效的,所以才不能用于急症、危重症、传染病、孕妇、婴幼儿,否则就可以用了。但是这又出来了两个问题。第一,即使确有疗效、特色突出,不等于就是安全的,为什么就能用呢?难道因为有效,就可以不管它会不会对孕妇、婴幼儿造成伤害了?有没有特色,跟能不能治病又有什么关系?难道虽然确有疗效但特色不突出也不行?第二,怎么知道这个经典名方确有疗效,那个经典名方疗效不确呢?如果说是因为它收入了经典名著,用了千百年,患者反映不错,那么其他药方不也都可以这么说?

 

没有临床的验证,是不是确有疗效就没有一个客观标准,最终也就只能由所谓的“中医大师”说了算,厂商说了算,官员说了算,也就难免有腐败。

 

2017.12.3



细辛究竟有没有毒?

5 01 2018年

中国的医生喜欢在用现代医学方法进行治疗的同时,开一些中成药,美其名曰“中西医结合”。似乎只有牙医没有这种惯例,大概是因为一种药物对牙疼有没有效是患者很容易感受到的。在现代医学传到中国之前,牙疼起来除了忍着也没什么办法。鲁迅对此深有体会:“我幼时曾经牙痛,历试诸方,只有用细辛者稍有效,但也不过麻痹片刻,不是对症药。至于拔牙的所谓‘离骨散’,乃是理想之谈,实际上并没有。西法的牙医一到,这才根本解决了……”

鲁迅提到的细辛,是马兜铃科细辛属几种植物的统称,虽然不是一个种,但长得像,古人并没有植物分类的概念,有时不同科的植物都当成一种药材来用,何况是同一个属的呢。它的根很细,味很辛,所以叫细辛。味很辛是因为含有刺激性挥发油,刺激性挥发油能缓解疼痛,所以除了牙疼,还有头痛、关节痛、咽喉痛等等,中医也都用细辛来治,暂时让人感到好受些,细辛因此成了最常用的中草药之一。至于治疗的效果,如鲁迅所言,不过是“稍有效”,但正因为还有点效,所以古人对其推崇备至。中国第一部草药著作、成书于汉朝的《神农本草经》已收了细辛,将它列为上品药,意思是“无毒”、“多服、久服不伤人”,可以多吃、常吃,不仅没事,还能“轻身益气,不老延年”。

李时珍编撰《本草纲目》主要是抄录前人各种说法,一面根据《神农本草经》说细辛无毒,一面又抄录宋朝名医陈承的《本草别说》:“承曰:细辛非华阴者不得为真。若单用末,不可过一钱。多则气闷塞不通者死,虽死无伤。”从那以后中医就有了“细辛不过钱”的说法。古代一钱大约等于3~4克,各种中药药典对细辛的用量也都严格限制不超过3克,例如各个版本的《中国药典》、各种《中药学》教科书都规定细辛的用量1~3克,也就是不过钱,因为《本草纲目》这么说了嘛。

很少有人去查核陈承究竟是怎么说的。《本草别说》原文是:“若单用末,不可过半钱匕,多即气闷塞不通者死,虽死无伤。”说的是“细辛不过半钱匕”,而不是“细辛不过钱”。这二者的差别大了。钱匕是古代量取药末的单位,用汉代五铢钱盛取药末盛到不散落为止,叫一钱匕,用来盛草木粉末大约相当于0.6克,半钱匕就是0.3克。吃这么少的量就能把人毒死,可谓剧毒,砒霜的致死量也不过0.1~0.2克。陈承当然知道《神农本草经》说细辛无毒,他不敢违背经书,所以补充说:“非本有毒,单以不识多寡之用,因以有此。”意思是细辛本来是无毒的,吃多了才会死人。按这个辩解所有毒药都可以说无毒了,而且其实还是违背了《神农本草经》,因为里面说了细辛这种上品药是吃多了也不伤人的。

奇怪的是李时珍把“半钱匕”抄成“一钱”。也就是说,《本草纲目》把细辛的致死量增加到10倍,不知是李时珍无意抄错,还是因为觉得陈承把细辛毒性说得太恐怖,故意篡改的呢?后来的“细辛不过钱”就是根据李时珍的以讹传讹。如果真的把陈承当权威,那么就应该根据其原来的说法,规定细辛用量不超过0.3克才对。那一点点的量,让细辛没法当药材了。

但是即使把细辛用到3克,挥发油的含量仍然太少,连暂时的镇痛效果也难以体现出来了。要有镇痛效果就要加大用量。因此在实际使用中,细辛经常过钱。在陈承之前,中医不认为细辛有毒,用量很大,例如东汉张仲景《伤寒论》中记载的药方,细辛的用量都远远超过一钱,最多的达到六两。东汉一两相当于14克,六两就是84克。有《伤寒论》在前,现代中医往往就不顾《中国药典》的规定,有人甚至几十克乃至上百克地使用细辛,并没有发现有哪个病人因此窒息而死。

为什么陈承认为细辛有剧毒呢?他的解释是:“近年关中或用此毒人者。闻平凉狱中尝治此,故不可不记。”他的依据不过是听说有人用细辛把人毒死的案子。但按他的说法,被细辛毒死的人是窒息而死的,死了找不到伤。这样的话怎么知道人是被细辛毒死的呢?很可能是吃了细辛之后,碰巧心脏病发作死了,然后就被归咎于细辛中毒了。所以那很可能是一起冤案。除了陈承,再也没有人听说过还可以用细辛下毒的。

古人对药物毒性的认识,有的是出于臆想,有的则是经验之谈。但是即使是经验也未必就可靠。经验的来源有两个,一个是古书记载,一个是亲身见闻。但是这二者都有可能是以讹传讹。这就使得古人对毒性的认识非常模糊,只是简单地把药物分成无毒和有毒。但这种分法是错误的。没有什么药物是多服不伤人的无毒上品药。任何药物到了一定的剂量都会伤人乃至死人。那么我们怎么知道一种药物的中毒剂量呢?临床的实践有时能够提供依据,但是更可靠的方法是做实验。直接拿人来做毒理实验是很不人道的,只能是用动物做实验。同一种动物会存在个体差异,对毒素的耐受程度不同,毒理学上通常用“半致死量”作为标准,也就是能把一半的实验动物毒死的剂量。中毒剂量还跟体重有关,所以半致死量的单位是克/千克,千克表示体重。

现代有人用小鼠做过细辛的毒理实验,发现其半致死量是l2.375克/千克。因为人的身体比较大、代谢比较慢,人的半致死量一般比小鼠的小,通常的做法是除以12.3。这样细辛对人的半致死量大约是1克/千克,对体重60千克的人来说,半致死量是60克。由此可见,细辛即使过了钱,甚至用上几钱,也不至于就让人中毒身亡。《中国药典》根据“细辛不过钱”把细辛用量限制在3克以下是没有毒理学依据的,而那些不顾《中国药典》规定几十克、上百克使用细辛的中医,也是胆大妄为,有让患者中毒身亡的危险。

那么细辛只要用量不是太大,就没有毒了?未必。细辛用上几钱不会把人毒死,这只能说明用那个剂量没有急性毒性。但是毒性还有慢性的。经验虽然不是很可靠,但是还是有可能通过经验发现药物的急性毒性的,吃了某种药物很快就毒性发作乃至死亡,容易确定二者之间的因果关系。所以古人能够通过经验知道砒霜是毒药。但是对于吃了要过比较长的时间,几个月乃至几年、十几年才会毒性发作的慢性毒性,就不是通过经验能够发现的。例如古人是不可能知道吃了某种药物会导致慢性肾病或会致癌的,这是因为慢性肾病、癌症的发生是一个缓慢的过程,等病情发作的时候,难以知道是吃了什么导致的,何况古人根本就不知道也不会检测慢性肾病和癌症。

我们怎么知道一种药物有没有慢性毒性呢?这要用现代医学的方法,通过流行病学调查和动物实验才能知道。1991年,比利时布鲁塞尔一家医院的医生范赫维根在治疗两个患了急性肾衰竭的年轻女患者时了解到,她们都服用了一家减肥诊所提供的减肥药。他怀疑这种减肥药就是病因,随即展开了调查,发现共有70个急性肾衰竭患者都服用过同一个减肥诊所提供的同一种减肥药。这些患者的症状都类似,肾脏纤维化、萎缩,出现尿毒症,必须换肾或终身做血液透析。此前该减肥诊所已营业15年,未出现过问题。1990年该诊所改变减肥药配方,用了两种中草药,其消费者中才突然出现肾衰竭患者。其中一种中草药是马兜铃属的防己。比利时研究人员怀疑防己就是祸首。实验证明了他们的猜测,防己中的马兜铃酸能对肾脏造成不可逆的损伤。消息传出后,在世界医学界引起了极大的震撼。其他国家也都报告发现因吃马兜铃科中药导致肾衰竭的病例,这种肾病因此被称为中草药肾病。随后的调查和实验发现马兜铃酸还是一种强烈的致癌物,能导致肾癌、上尿路上皮癌、肝癌。

到了2003年,马兜铃酸中药的问题才在国内引起了重视,中国药监部门取消了关木通、广防己、青木香这三种马兜铃科药材的用药标准。理论上,只要是马兜铃科植物,都可能含有马兜铃酸。但是还有几十种马兜铃科植物用作中药药材,其中用得最多的就是细辛。药监部门不敢禁用细辛,采取了一些措施试图减轻细辛的危害。前面已提到,细辛其实是细辛属几种植物的统称,其中中药用得最多、被当成药材正品的是辽细辛和华细辛。国内有人做过检测,辽细辛中马兜铃酸含量比较高,华细辛中马兜铃酸含量比较低,而且马兜铃酸集中在植物的地上部分,地下部分几乎没有。因此药监部门改变了细辛用药标准,规定只有华细辛是正品,而且只用其地下部分。他们认为这样就可以保证细辛不含或几乎不含马兜铃酸,不会造成伤害了。

但是国外的检测结果与此不同。根据英国伦敦大学学院药学院研究人员在2017年发表的检测结果,华细辛中马兜铃酸的含量虽然较低,但是同样能够损害肾脏和致癌的马兜铃酸衍生物的含量并不低,而且地下部分和地上部分没有区别。不是说国内研究人员测定结果就不对,但是至少说明细辛的马兜铃酸及其衍生物的含量变化很大,不能让人放心。有人可能会说,这可以通过质量控制来解决,药监部门已规定了细辛中的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。但是这个规定并没有涉及同样有害的马兜铃酸衍生物,而且也不具有可操作性:细辛不同植株的马兜铃酸含量变化大,总不能每株都测一遍马兜铃酸的含量再决定能不能用吧?而且马兜铃酸是不存在安全剂量的,极小的量也能对肾脏造成不可逆损伤,并有致癌风险。此外,细辛还含有黄樟醚,黄樟醚也能诱发肝癌。

经常听到这样的说辞:中药的毒性可以通过药材炮制、药方配伍、辨证施治来消除。但是马兜铃酸非常稳定,可以耐200多摄氏度的高温,炮制没法消除其毒性,也没有发现有什么药物能够抵消马兜铃酸的毒性。含马兜铃酸的中成药都是经过炮制、复方配伍的,同样让很多人得了肾衰竭、癌症,受害者中包括著名中医。并不是说有毒性的药物就不能用,关键是要权衡利弊,看毒性的大小和使用的必要性。毒性太大的药物一般是不能用的。有时为了救命,才不得不使用毒性大的药物。但是细辛不过是用来“治风冷头痛,鼻渊,齿痛,痰饮咳逆,风湿痹痛”(《中药大辞典》),即便有疗效,也不值得去冒得肾衰竭、癌症的风险。

2017.11.5.

(《科学世界》2017.12.)



中药毒性不等于有毒吗?

12 12 2017年

针对最近闹得沸沸扬扬的马兜铃酸导致肝癌事件,《人民日报》发表一篇文章,题目叫做《中药“毒”性不等于有毒》,文章内容大致是说:中药有毒成分往往是治病的有效成分,即以毒攻毒。有毒中药的毒副作用,通过炮制或配伍可以减轻或消除。中药有毒无毒,关键是能否对证治疗。只要对证治疗,有毒的药也安全;不对证治疗,无毒的药也有害。离开中医的指导,乱用或滥用中药,就容易出问题。如果在医生指导下,按照安全剂量、用药时间服用,就不会引发毒性反应。

这些说法很常见,我以前几次批驳过。现在既然由《人民日报》登出来,我就再说几句。中医有“是药三分毒”的说法,中药被分成无毒、有毒、小毒、大毒等几类。但是中药说的毒性,跟现代医学说的毒性,不完全一致。有的物质,中医认为有毒,现代医学也认为有毒,例如砒霜。也有的物质,中医认为有毒,现代医学认为无毒,例如马肉,中医认为有毒,但是现在没人会因此吓得不敢吃马肉了。在这个意义上,可以说中药“毒”性不等于有毒,只不过是古人的胡思乱想。还有的物质,中医认为无毒,现代医学认为有毒,马兜铃酸中药就属于这种情况。

所以我们现在说马兜铃酸有毒性,能够对肾脏造成不可逆的损伤,导致肾衰竭,能够导致癌症,都是现代医学意义上的毒性,不是中医说的毒性。那么中医关于药物毒性的种种说法,什么以毒攻毒,通过炮制或配伍可以减轻或消除毒性,只要对证治疗有毒的药也安全,按照安全剂量、用药时间服用就不会引发毒性反应,等等,就都不适用。目前并没有发现马兜铃酸能够治疗什么疾病,所以不能以毒攻毒。马兜铃酸非常稳定,不能通过炮制或配伍消除毒性。不管用来治疗什么病,不管中医认为对不对证,马兜铃酸的毒性都在那里,不存在安全剂量,再小的剂量、再短的用药时间,也会引发毒性反应。

《人民日报》要人们向国外学习怎么对待中药,举了一个例子,说马兜铃科植物中有一种名为汉防己的药材,它的提取物汉防己碱,是一种很有前景的抗埃博拉病毒候选药物,美国和德国研究人员在《科学》杂志上发表了相关论文。然后感叹说:“中国人用科学性来较真中药的毒性,而国外科学家更关注毒性中药的有效性。结果,老祖宗的宝贝成了外国人的摇钱树。”

这个例子举错了。汉防己是防己科植物,不是马兜铃科植物,《人民日报》把汉防己和马兜铃科的广防己混淆了。也不能怪《人民日报》,中药用药就是这么混乱,两个不同科的植物也可以当成同一种药材来用。而且,药物含不含有效成分,跟它含不含有毒成分,完全是两回事。即使某种马兜铃科植物含有某种有效成分,并不意味着它就变得无毒了,就可以无视其毒性了。我们完全可以把那种有效成分提取出来单独使用,这样就可避免了其毒性。假如“防己碱”有什么疗效,就用它好了,又何必因此要连马兜铃酸一起用呢?难道为了治病就必须承受不必要的毒性?

《人民日报》说国外科学家更关注中药的有效性,而中国人用科学性来较真中药的毒性,这完全说反了。虽然国外科学家会试图从各种植物、包括一些被当作中药药材的植物里头寻找能够治病的成分,但是这和中药没什么关系。中医根本就不知道什么埃博拉病毒,怎么可能知道哪种中药能抗埃博拉病毒呢?这是现代医学的发现,中医药不要抢功。而且这只是初步的研究,能不能当成药物还不好说。事实上,几乎就没有哪种中药的有效成分在国外得到了承认,中药市场在国外小得可忽略,并没有成为外国人的摇钱树。而中药的毒性在国外却引起很大的重视,马兜铃酸中药的毒性最初就是国外科学家发现的,还给取了个疾病名称叫中草药肾病。美国食品药品管理局至今没有批准过任何中药作为药物上市,却禁止了所有含马兜铃酸的中药,可见其对中药有效性很不在乎,而对中药毒性却很重视,唯恐它伤害消费者的健康。相反地,国内很多人对没有任何可靠证据的中药疗效吹得天花乱坠,对有确切证据的中药毒性却矢口否认,百般狡辩,这才是把中药当成了摇钱树,为此完全不顾消费者的健康。

2017.11.22



甘草不能多吃

3 12 2017年

前一段时间美国过万圣节,万圣节前夕小孩要挨家挨户去讨糖吃。美国食品药品监督管理局因此在其网站上发出警告,说有一种糖不能多吃,那就是甘草糖。甘草是一种豆科的植物,它的根有甜味,中国主要用它来做中药,有时也作为调味品,但是在美国,主要是用它来做糖果,把甘草根的提取液、蔗糖、淀粉、果胶等成分混在一起加热融化,然后压成一条一条的,颜色黑乎乎的,所以叫黑甘草糖。美国食品药品监督管理局警告说,40岁以上的人,如果甘草吃多了,就有可能导致心律失常。

其实甘草的副作用并不止心律失常一种。甘草有甜味是因为含有一种天然甜味剂叫甘草酸,甘草酸的钾盐和钙盐俗称甘草甜素,甜度是蔗糖的50倍。但是甘草酸具有和人体肾上腺皮质产生的激素醛固酮相似的作用,因此长期或大剂量服用甘草可引起“假性醛固酮增多症”:由于尿量减少、体内水分储存量增加,导致水肿;身体积存过量的钠引起高血压;血钾流失过多引起低血钾症,导致心律失常,肌肉无力。甘草还有类似雌激素的作用。孕妇服用甘草能导致早产。有临床报道,儿童服用甘草甜素片能导致乳腺发育。甘草能降低男子血液中睾酮的含量,导致阳痿、睾丸和阴茎萎缩。

那么吃多少甘草会出现不良反应呢?美国食品药品监督管理局说如果每天吃甘草糖50克,连续吃两周,就可能导致心律失常。前面说了,甘草在中国不是用来做糖果的,主要是用来做中药,又应该怎么算合适的量呢?有一项研究认为甘草酸的可接受量为每日每公斤体重0.2毫克。根据这项研究,一个体重60公斤的人,每天服用的甘草酸不应超过12毫克,甘草酸占甘草的含量大约是5%,即每天服用的甘草不应超过0.24克。

含甘草药物中最常用的是用来治疗咳嗽的复方甘草片。一片复方甘草片含112.5毫克甘草浸膏,甘草浸膏含甘草酸不少于20.0%,即至少含22.5毫克甘草酸。复方甘草片剂量成人一次3~4片,一日3次,即每日摄入甘草酸至少202.5毫克,是可接受量的17倍。服用复方甘草片出现各种不良反应的临床报道有很多。

复方甘草片中起镇咳作用的有效成分其实不是甘草,而是阿片。阿片是什么东西很多人不知道,如果换一个说法,大家就清楚了,就是著名毒品鸦片。阿片是一种麻醉品,通过作用于大脑中的咳嗽中枢,暂时抑制住咳嗽反射而发挥作用。问题是它是毒品,会成瘾。某些人工合成的麻醉品,例如右美沙芬,具有与阿片类似的作用,能止咳,但不会成瘾。所以如果要止咳的话,现在也有比复方甘草片更安全的药物可用。如果为了救命,不得不服用毒性强又不可替代的药物,倒也罢了;只为了止咳,就去吃毒性强、能成瘾而且有更安全的替代品的复方甘草片,是完全不值得的。这种药物早该被淘汰了。

2017.11.6



方舟子访谈:马兜铃酸究竟是一种什么东西

20 11 2017年

10月18日,《科学转化医学》杂志发表了台湾研究者一篇题为《马兜铃酸及其衍生物与台湾和亚洲其他地区肝癌相关》的论文,引起讨论;随后的10月30日,中国药监局新闻发言人对此给出回应,认为马兜铃酸致癌是一种“解释”,而不是事实,并表明在安全范围内可以使用含有马兜铃酸的药物。这一回应再次引发激烈讨论。

科学猫头鹰为此专访最早在公共媒体上发文普及马兜铃酸毒性及致癌性,并长期关注中草药安全性和有效性问题的科普作家方舟子。

1、马兜铃酸究竟是一种什么东西?身边常见的哪些药物含有马兜铃酸?

马兜铃酸是在马兜铃科植物中发现的一种天然化学物质,是植物中很罕见的含硝基有机酸。马兜铃科植物有几百种,其中有几十种用于做中药药材,常见的有细辛、木通、马兜铃、青木香、防己、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等。其中细辛用得最多,我国批准的含有细辛的中成药至少有170多种。

2、目前可以确证的,曾经发生过哪些马兜铃酸中毒事件?马兜铃酸对人体都有哪些危害?

自上个世纪60年代起,我国医学期刊上就有关于服用木通引起肾衰竭的零星报道,但当时都归为是大剂量不合理使用,没有引起重视。马兜铃酸中药的问题引起国际医学界的重视,是在90年代,比利时医生发现大约有100名妇女因为服用含有马兜铃酸中药成分的减肥药,引起肾衰竭,需要定期做血液透析或换肾,之后法国、日本、英国、美国以及我国香港、台湾等也陆续发现服用马兜铃酸中药引起肾衰竭的病例,国际上称为中草药肾病。各国药监部门纷纷采取行动禁用、限制马兜铃酸中药。中国大陆药监部门当时认为这都是因为外国人不会辨证使用中药才出了问题,未采取行动。直到2003年新华社报道北京有众多患者因为服用含有马兜铃酸的中成药龙胆泻肝丸导致尿毒症,药监部门才采取了一些措施对马兜铃酸中药的使用做了限制。马兜铃酸对人体的危害主要是会对肾脏造成不可逆的损伤,导致肾间质纤维化,最终导致肾衰竭。其次,马兜铃酸是一种强烈的致癌物,能够导致肾癌、上尿路上皮癌,现在又发现是肝癌的风险因素。

3、马兜铃酸的致癌性是一种可能还是事实?已有的科学依据(包括这次研究)足够充分吗?请对本次发表在《科学转化医学》杂志的研究中的分子印迹(签名突变)做一通俗解释。

马兜铃酸已经被世界卫生组织旗下的国际癌症研究机构列为1类致癌物,意思是有充分的证据证明它会导致癌症。国际癌症研究机构对致癌物的分类有时候会引起争议,这主要是那些被列为2A或2B类致癌物的,证据比较有限。但是被列为1类致癌物,就说明动物实验和流行病学调查等方面的证据很充分,没有争议了。所以马兜铃酸能致癌是一个和香烟能致癌一样的事实。细胞会发生癌变,归根结底是那些与癌症有关的基因发生了突变。马兜铃酸能够诱发基因突变,而且从那些因为服用马兜铃酸中药导致上尿路上皮癌的癌细胞中发现马兜铃酸诱发的基因突变很特殊,是在一小段特定序列引起碱基A变成碱基T的突变。目前没有发现还有别的物质能引起这种特殊突变,所以把它叫做马兜铃酸签名突变,只要在细胞中发现了这种突变,就可以认为是马兜铃酸引起的。该论文作者从台湾两家医院抽查了98个肝细胞癌样本,发现其中78%都有马兜铃酸导致的特殊基因突变,说明这些人得肝癌和马兜铃酸有关。之后他们扩大了研究范围,发现中国大陆的肝细胞癌样本47%和马兜铃酸有关,东南亚的肝细胞癌样本29%和马兜铃酸有关,韩国是13%,北美是4.8%,日本是2.7%,欧洲是1.7%。而且这些样本中,大部分都发生了已知和肝癌的发生有关的基因突变。这个结果很清楚地表明,吃马兜铃科的草药是中国人得肝癌的主要风险因素,也是中国人肝癌高发的一个主要原因。

4、如何解读中国药监局的 “不可以大剂量、长期服用”?服用少量的马兜铃酸有危害吗?中国药监局和国际上主流的研究机构及管理机构对待马兜铃酸的态度分别是什么?你认为他们为什么会如此不一样?

说马兜铃酸中药“不可以大剂量、长期服用”是有意回避马兜铃酸中药的危害性的不负责任的说法。任何药物都“不可以大剂量、长期服用”,马兜铃酸中药当然也不例外。但是马兜铃酸中药的危害有其特殊性,哪怕是小剂量、短期服用,也会对肾脏造成不可逆的损伤,并不是只有大剂量、长期服用才会的。和国际主流机构不同,我国药监部门一直在回避、无视、淡化马兜铃酸中药的问题,用各种借口为马兜铃酸中药辩护,根本原因在于中国药监部门把自己当成了行业组织,首先想到的是维护药厂的利益,唯恐人们会吓得不敢吃中药给中药商家造成损失,而没有把消费者的利益放在首位,这是中国药监部门与国际主流机构的最大不同。

5、含有马兜铃酸的中药材,哪些已经禁用、哪些还在使用?中国药检总局对马兜铃酸中药材的管理措施发生变化,其评判标准是什么?这与国际主流医学界有何不同?

国际上最早全面禁用马兜铃酸中药的是法国,早在1994年就禁了。之后英国、德国、美国、日本、澳大利亚、马来西亚、我国香港也都全面禁止使用、销售马兜铃酸中药。我国只是取消了三种马兜铃酸中药材的用药标准,即关木通、广防己、青木香这三种,其他马兜铃酸中药材,包括常用的细辛、马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等,都还在用。之所以只取消这三种,除了因为关木通由于龙胆泻肝丸事件臭名昭著,不能不禁用,主要原因是因为它们有不含马兜铃酸的替代品,改一下用药标准就可以继续生产、销售,不会对中药厂商造成损失。历史上中医没有植物分类学的概念,不同种甚至不同科的植物只要某个部位长得像,都能当成同一种药材来用。被取消用药标准的这三种药材历史上就有和其他科植物混用的情况,所以可以拿其他科的药材当替代品,具体地说,是用木通科的川木通代替关木通,防己科的粉防己代替广防己,菊科的土木香代替青木香。可笑的是,以前土木香一直被认为是青木香的劣质赝品,现在成了正品了。其他马兜铃酸药材因为没有替代品,所以就继续使用,只是有的要求按处方药管理,例如含马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风的中药制剂改按处方药管理,好像成了处方药就没害似的,这当然是很荒唐的。而含细辛的中成药甚至非处方也可以买到。药监部门认为细辛只有地上部分含马兜铃酸,地下部分不含,他们把以前全草入药的细辛改成地下部分入药,以为这样就不存在马兜铃酸的问题了。但是国外研究人员的测定结果发现细辛的地上和地下部分都含马兜铃酸及其衍生物,含量并无区别。

6、关于马兜铃酸,是否存在“收益大于风险”或“风险大于收益”的说法?马兜铃酸对人体可能有好处吗?

目前没有发现马兜铃酸对人体有什么好处。中医用马兜铃酸中药“清火”,治感冒、头痛、牙痛、关节炎,是不是真有疗效,并没有确切的证据。即使真的有效,为了治疗这些病去吃马兜铃酸中药吃出肾衰竭、癌症,是完全不值得的。

7、除了致癌作用,马兜铃酸造成的毒性伤害能不能提前诊断?闻气味会不会对自己造成伤害?一个人如果以前服用过马兜铃酸而尚未出现明显问题,往后还可能会有影响吗?

由于人的肾脏有很强大的代偿功能,即使马兜铃酸已经对肾脏造成损伤,肾功能还没受损的话,是难以诊断的。等损伤累积到一定程度,肾功能受损、衰竭,除了定期做血液透析和换肾,就没有别的办法了。以前服用过马兜铃酸中药,即使没有出现症状,对肾脏的伤害也已经造成了,而且这种伤害是不可逆转的,只能是以后注意不要再服用任何马兜铃酸中药和其他能够损害肾脏的中药,避免进一步的伤害。

8、 中医药的毒害作用,除了含有马兜铃酸的药物,我们还应该高度注意哪些含有特定危害物的中药材?

除了马兜铃酸中药,还要特别注意那些含有重金属成分的中药。很多常见的中成药都含有朱砂和雄黄,朱砂的化学成分是硫化汞,雄黄的化学成分是二硫化二砷,在毒理学上,汞和砷都属于重金属,吃多了会导致急性重金属中毒,吃少了也不能掉以轻心,因为重金属有一个特点,一旦进入体内,就不容易排出去,而是会在体内积蓄下来,虽然每次只吃那么一点,长期下去也会积少成多,最终出现慢性重金属中毒,对人体多个器官、组织造成严重伤害。例如很多人一“上火”就吃牛黄解毒片,牛黄解毒片里面就含有含量很高的雄黄,吃它不仅解不了毒,反而会中毒。其实所谓的“上火”不吃药也会自己好的,跟吃牛黄解毒片没有关系,即使牛黄解毒片真的有用,为了“上火”这种小毛病吃出重金属中毒也是得不偿失的。

9、我们看到,本次争论的话题已经超出马兜铃酸,延伸到了针对中医药的其他问题。但事实上,这些问题你的文章早已系统讨论过,类似的由中药毒性引发的新闻热点也发生过多次,却似乎并没有明显影响到老百姓对于中医药的态度,更没有彻底改变政府对于中医药的决策方向。那么本次讨论是否还会如同以前一样有始无终?国人对于中医药的错误认识如此磐石一块,还有什么力量能动摇它?

中医、中药在相当大程度上成了许多中国人生活的一部分,要改变他们对中医、中药的认识是很难的,而且涉及巨大的行业利益和政策保护,改变起来更难。一谈起中药的毒副作用,最常见的反驳是西药也有毒副作用。且不说西药的毒副作用都是在说明书里清楚地说明、警示的,在西药中也找不到像马兜铃酸中药这样毒性如此强烈、不良后果如此严重、而又没有什么用处的药物。如果马兜铃酸是西药,早就被下架了。马兜铃酸中药不是一般的有毒副作用的药物,而是有百害无一利的无形杀手,这种药物是应该坚决拒绝的。但愿通过马兜铃酸中药的科普,能够让更多的人重视中药的安全性问题,对中医药有更清醒的认识,少受点伤害。除了持之以恒的科普,也没有什么更好的办法。

2017.11.9



马兜铃酸中药洗得白吗?

10 11 2017年

1993年比利时医生在英国《柳叶刀》杂志发表论文,报告含马兜铃酸的中药能够导致肾衰竭,之后世界各国研究人员也都报告发现了相似病例,甚至因此有了“中草药肾病”这个病名。中国药监部门、医学界对此矢口否认,认为是外国人不会用中药才会出问题。直到2003年新华社报道国内也有很多人因为服用马兜铃酸中药导致肾衰竭,药监部门才被迫承认这是个问题,取消了三种马兜铃酸中药的用药标准。二十多年来,对马兜铃酸中药毒性的研究是一大热点,对其致病机理也有了深入的了解。除了肾损伤,还发现马兜铃酸是一种强烈的致癌物,能够导致肾癌和上尿路上皮癌。

最近新加坡和台湾研究人员在《科学·转化医学》杂志上发表论文,发现马兜铃酸中药还和亚洲地区肝癌高发有关系(下称新加坡论文)。如果国内药监部门、医学界对公众健康负责任的话,应该为此发出警戒才对。但是他们和24年前一样,首先想到的却是担心中医药产业会因此受到打击,药监部门、中医药管理局紧急找专家让他们出来“辟谣”,中医专家也纷纷出来在媒体上“辟谣”。在“辟谣”文章中,有两篇值得一提。一篇是解放军总医院肾脏病科谢院生、陈香美的文章《马兜铃酸导致肝癌的证据不足,有待进一步研究!》(登在《中国医药论坛报》),其中陈香美是中国工程院院士(下称陈文),一篇是中国中医科学院梁爱华、朱晓新、张伯礼的文章《马兜铃酸导致肝癌证据不足,中药应合理使用》(登在《中国中医药报》),其中张伯礼是中国工程院院士(下称张文)。两篇文章都由院士领衔,够权威了吧?但是这两篇文章的作者可能没去读或读不懂新加坡论文,没明白人家在说什么。

陈文说,新加坡论文只是“发现接触过马兜铃酸中药的患者肝癌组织中有较高频度的基因突变,推测肝癌的发生可能与马兜铃酸有关”,因此“辟谣”说:“⑴ 基因突变不等于癌;⑵ 含马兜铃酸中药-马兜铃酸-基因突变-肝癌的内在联系如何不清楚,尚有待进一步研究。”

如果仅仅是发现接触过马兜铃酸中药的患者肝癌中有较高频度的基因突变,就怪罪给马兜铃酸,当然是很不严谨的,因为还有很多因素可以引起基因突变,有基因突变也不一定就致癌。但是那篇论文并不是像这两个医生设想的那么傻。此前已经知道马兜铃酸引起的突变有很特别的特征,目前没有发现还有别的物质会引起这种突变,所以把它叫做马兜铃酸签名突变。如果发现有这种基因突变,就可以推断是马兜铃酸导致的。在新加坡论文研究的台湾肝癌组织样本中,78%有马兜铃酸签名突变,说明是马兜铃酸导致的。基因突变不一定导致癌变,但是已经知道有一些基因如果发生突变,就会导致肝癌,这些基因叫做肝癌驱动基因。在那些具有马兜铃酸签名突变的肝癌组织中,75%肝癌驱动基因发生了这种突变。所以马兜铃酸与这些突变、这些突变与肝癌的因果关系都是很强的。如果我们再考虑到此前有动物实验表明马兜铃酸能够导致肝细胞出现癌前损伤,马兜铃酸属于确定无疑的一类致癌物,把这些新旧证据都放在一起,马兜铃酸能导致肝癌的证据是相当强的。

张文似乎也知道这个逻辑关系,所以要否定在肝癌组织中发现的突变是马兜铃酸引起的,以比论文作者显得还要专业的口气说:“该研究采用了基因测序方法,对收集到的肝癌样本进行检测,结果发现在所检测的肝癌样本中,台湾和大陆的样本中分别有78%和47%呈现一种特殊的突变类型(A:T >T:A突变)。他们把这种突变类型称为‘马兜铃酸指纹’,也就是说他们认为这种突变类型唯独只有马兜铃酸会造成,其他致癌物是不会有这种突变的。是不是真的这样呢?国外权威专业杂志《癌变》(Carcinogenesis)曾经在1994年发表了一篇论文,研究者发现,氯乙烯可以引起人基因突变,突变类型以A:T → T:A为主,并可引起肝血管瘤乃至于肝癌。这就是说,除了马兜铃酸,其他的致癌物也会造成A:T → T:A突变,并不是马兜铃酸特有的,怎么能说算是‘马兜铃酸指纹’呢?”

他们说还有其他物质能够引起A:T >T:A突变,所以不能把发现这种突变归咎于马兜铃酸,貌似有理,但是却没有去看看新加坡论文是怎么说的。人家研究的并不是简单的A:T>T:A突变,而是特定序列模式的A:T >T:A突变,已知只有马兜铃酸能够引起这种特殊的突变,没有发现其他物质(包括张文说的氯乙烯)能引起这种突变,所以才把它叫做马兜铃酸签名突变。

张文说:“大家有所不知的是,目前国家对所使用的品种是有严格的含量限定的。比如说,规定了细辛中的马兜铃酸含量必须低于十万分之一。药典规定细辛的用量是一天2-3g,所以人服用细辛,一天的马兜铃酸量不会超过30微克,加上煎煮时只有部分会煎出来,可想而知,最后剩在药物里的其实是极其微量的。也可能有人会说,致癌物只要吃一点就会引起基因突变,就会引起癌症。从科学的角度讲,这个观点是片面的。除了特异质反应以外,药物的毒性包括致癌性与剂量和用药时间有关,国际上通常是通过对有毒物质制定限量标准来保证安全性。目前已经确定的致癌因素很多,包括化工物质(如氯乙烯、苯)、药物(如雌激素)、紫外线、X-射线、食物致癌成分(如培根、咸鱼、腌菜中的亚硝胺;水和食品含有的砷)等等。众所周知,过度地晒太阳,阳光中的紫外线会导致皮肤癌,但日常正常情况下晒点太阳不会得皮肤癌。更年期妇女补充适量的雌激素不会引起癌症,但是过量和服用时间太长可引起癌症。我们天天要吃的大米中是含有致癌物砷的,我国大米中砷含量标准是0.2 mg/kg,每天吃符合这个标准的大米则是安全的。”

致癌物没有安全剂量,这个医学常识我们在讨论普洱茶中致癌物问题时已经一再强调过了,并且引用了世界卫生组织的文件和毒理学教科书为证。一个院士居然否认这个医学常识,把为了管理方便人为制定的检测标准当成安全剂量,真是匪夷所思。更令人匪夷所思的是张院士居然认为日常正常情况下晒点太阳不会得皮肤癌、更年期妇女补充适量的雌激素不会引起癌症。在这两种情况下当然都有可能引起癌症(只要接触了致癌物就有可能),只不过风险比较低而已(国际医学界对更年期妇女要不要补充雌激素有争议,就是因为其致癌风险)。张院士把低风险当成了无风险,说明他本人其实在癌症生物学方面是个大外行。

陈文称:“长期大剂量使用任何药物,都可能出现药物毒副作用,这属于不当用药,而并非药物本身的问题。”张文也称:“长期大剂量使用任何药物,都可能出现不良反应或者毒副作用,这属于不合理用药。”实际上,确凿的证据证明,马兜铃酸药物哪怕只是使用过一次,哪怕是极少剂量,也会对肾脏造成不可逆的损伤。而马兜铃酸作为致癌物,是不存在安全剂量的,小剂量也有致癌的风险。所以马兜铃酸的毒性,就是药物本身的问题,而不是属于不当用药、不合理用药。北京崇文门医院有一个著名中医自己都得了马兜铃酸肾病,能说他和普通患者一样不知道怎么合理用药?

陈文称:“中医药使用的原则是‘辨证论治’……药物性肝损害、肾损害的主要原因是没有按照药物的适应证及四气五味、君臣佐使、剂量、疗程、配伍以及患者的年龄、原发病、基础器官功能状态等而错误使用。”张文也说:“中药自古以来很重视炮制和配伍,以降低中药的毒性。例如,雄黄采用水飞炮制后可大大降低毒性成分;附子经过炮制后可以把毒性较高的成分转变为毒性低的成分;附子配伍干姜可以降低煎岀液中的毒性成分含量。另外,对用药部位也有选择,例如细辛用的是地下部分的根和根茎,而不用地上部分,地下部分基本不含马兜铃酸。需要强调的是,中药的使用需要根据病情和体质辨证用药,使用的剂量和时间要严格控制。”

有的中药会因为炮制减少毒性,不等于所有的中药毒性都能通过炮制去除,因为不同的毒素的稳定性是不一样的。马兜铃酸极其稳定,不会因为炮制就失去毒性。目前也不知道有什么药物同时使用会消除马兜铃酸的毒性,所谓四气五味、君臣佐使是无济于事的。不管用多小剂量、多短的疗程,用什么配伍,也不管患者年龄大小、有什么样的体质、病情如何,马兜铃酸都会对肾脏、肝脏等器官造成不可逆损害,如果按陈文的逻辑,药物性肝损害、肾损害的主要原因是错误使用,那么所有的马兜铃酸药物使用就都是错误使用了,因为不管怎么用都有损害。

马兜铃酸中药目前用得最多的是细辛,至少有一百多种中成药用到了细辛。大概因为这个原因,张文反复强调细辛中的马兜铃酸含量低,说细辛用的是地下部分的根和根茎,而不用地上部分,地下部分基本不含马兜铃酸。国家食品药品监管总局新闻发言人接受采访时也这么说。以前细辛是全草入药的,2003年马兜铃酸中药问题在国内引起关注后,有研究人员做了检测,发现细辛地上部分马兜铃酸含量高,地下部分马兜铃酸含量低,所以药监部门就把细辛全草入药改成只用地下部分入药。但是根据英国伦敦大学学院药学院研究人员的检测,细辛中马兜铃酸及其衍生物的含量并不低,而且地下部分和地上部分没有区别(Mitch J. et al, Medicinally Used Asarum Species: High-Resolution LC-MS Analysis of Aristolochic Acid Analogs and In vitro Toxicity Screening in HK-2 Cells, Front. Pharmacol., 22 May 2017)。不是说国内研究人员测定结果就不对,但是至少说明细辛的马兜铃酸及其衍生物的含量变化很大,不能让人放心。

陈文称:“大家需要做的不是拒绝应用中药,更不是诋毁中医中药,而是应该提高中药的品质,按病证合理使用中药或中成药,以减毒增效。”那么请问要怎么提高中药的品质、按病症合理使用,才能避免马兜铃酸药物的损害?诚然,药物的使用是权衡利弊的结果,有毒性的药物不是就不能用,而是要看有没有必要,有时候为了救命不得不使用毒性很大的药物。但是马兜铃酸药物并非救命药,只是用来“清火”、助消化、治感冒之类,且不说是否真有这些疗效很可疑,即使真有疗效,为了“清火”、助消化、治感冒就去冒着肾衰竭、肝癌的风险,完全得不偿失。

如果是中医为了其饭碗所以要昧着良心为马兜铃酸洗白倒也罢了,但是谢院生、陈香美并不是中医,而是肾脏病科专家,不可能不知道马兜铃酸中药对肾脏能够造成的恐怖后果。中国之所以慢性肾病发病率世界第一,高达百分之十以上,最主要因素就是马兜铃酸中药。据估计中国有一亿人有得马兜铃酸肾病的风险(Grollman A.P., Aristolochic acid nephropathy: Harbinger of a global iatrogenic disease, Environ. Mol. Mutagen. 54, 1–7.)。然而,肾脏病科专家却如此为马兜铃酸中药洗白,难道是担心人们吓得不敢再吃马兜铃酸中药了,他们没了生意?

也有人发现难以给马兜铃酸中药洗白后,换了洗白方向,改为中医洗白。他们说其实中医早就知道马兜铃酸中药有毒性,不能用。中医也不是到现在才这么给自己洗白的。早在2003年,龙胆泻肝丸导致肾衰竭的问题在国内暴露出来后,中医就已经这么干了。龙胆泻肝丸用到了一味中药,叫木通。木通有两种,以前用的叫川木通,后来改用关木通。川木通和关木通是两种不同科的植物,因为根的形状看上去相似,样子都很“通”,所以就都当成一种药材来用。关木通是马兜铃科的,含有马兜铃酸,川木通是毛茛科的,不含马兜铃酸。马兜铃酸中药的问题暴露出来后,中医就说,你看,古人聪明啊,木通正品用的是不含马兜铃酸的川木通,是现在的人不懂,错用了马兜铃科的关木通,才出事了。古人没有植物分类学概念,不同种甚至不同科的植物看着有点像就当成一种药材乱用,哪有那么聪明。退一步说,就算关木通是错用吧,但是马兜铃科植物还有几十种用来做中药,常用的有细辛、青木香、马兜铃等等,这些药材都是所谓正品,不存在错用的问题,如果古人那么聪明,知道马兜铃酸中药有问题,怎么一直在用这些药材呢?

有人说,古人虽然用马兜铃酸中药,但是知道这些中药有毒,所以用得很谨慎。例如细辛这种很常用的中药,有“细辛不过钱”的说法,据说这说明了古人知道细辛这种马兜铃酸中药有毒,才要限制用量。使用中细辛经常过一钱,据说那也是今人无知乱用,才出问题。其实古人说的药物毒性,跟现代医学说的药物毒性,根本不是一回事,很多是属于异想天开。古代的确有人说细辛用粉末入药时不可过一钱,说是如果过一钱,病人就会窒息而死。可见这种吃了马上就会死人的急性毒性,和马兜铃酸导致肾衰竭、癌症这种慢性毒性,不是一回事。而且这种急性毒性是臆想出来的,根本不是真的。细辛粉末的用量经常过一钱,也没见谁因此窒息死亡了。实际上中医的主流认为细辛是无毒的。《神农本草经》把细辛列为无毒的上品药,认为久服不伤人,长期吃对身体不会有任何损伤。《本草纲目》也说细辛无毒。其他马兜铃科中药,例如马兜铃,《本草纲目》也说无毒。可见中医是不知道马兜铃酸中药的毒性的。

中医判断一种中药有没有毒,毒性是大是小,有的是没有任何根据的胡思乱想,有的是根据经验。经验有时有用,但是局限很大。那些吃了马上就毒性发作的急性毒,是能够通过经验知道的,所以中医知道砒霜会毒死人,巴豆会让人腹泻。但是那些吃了要过很长时间,日积月累毒性才会发作的慢性毒,就不可能通过经验知道了。马兜铃酸中药的毒性就属于慢性毒。等到出现了肾衰竭,得了癌症,是不可能通过经验知道是因为吃了马兜铃酸中药引起的,需要通过系统的流行病学调查和动物毒理实验才能知道,而这两种研究方法都是现代才有的。更何况古人对肾衰竭、肝癌这些疾病都不知道,怎么可能知道会有药物引起这些疾病呢?

有人认为,即使古代中医不知道马兜铃酸中药毒性,现代中医也知道,甚至要把马兜铃酸中药毒性的发现归功于现代中医。网上有一篇文章说:“实际上,目前从文献上看,较早认真对马兜铃酸进行深入研究的恰恰是中医。在1997年时天津某药企为日本加工一种中药复方制剂,在销售使用后部分患者出现肾损,为此天津中医学院受委托开始分析。院长张伯通先生带博士生马红梅进行专项研究,证实关木通可导致肾损害,其论文获奖。张老先生也在1998年向国家药典委员会建议,在修改药典时加入‘关木通损害肾脏’的内容,该意见被采纳。”

该文说的张伯通应是我们上面提到的中国工程院院士、中国中医科学院院长张伯礼,当时是天津中医学院院长。张伯礼的确从1997年开始做过关于马兜铃酸中药损害肾脏的研究,但是比利时医生早在1993年就已经证明了马兜铃酸中药能够导致肾衰竭,得到了国际医学界的认可,随后各国研究人员纷纷开展对马兜铃酸中药毒性的研究。跟国外的相比,张伯礼的研究算是比较晚的,他在论文里也先综述了国外的研究结果。而且张伯礼的研究采用的是现代医学的实验、检测方法,并不是中医的方法,所以是不能算成中医的功劳的。

但是张伯礼对马兜铃酸的研究有中国特色。他从事研究的起因是,天津有一家代工厂加工的“当归四逆加吴茱萸生姜汤”复方药在日本导致消费者肾损害,日方委托调查原因。“当归四逆加吴茱萸生姜汤”含有关木通,关木通含有马兜铃酸,那么“当归四逆加吴茱萸生姜汤”致肾损害的原因就是关木通,这是很显然的。不过张伯礼可能幻想“当归四逆加吴茱萸生姜汤”通过君臣佐使、复方配伍能够消除关木通的毒性,所以还要用小白鼠做实验,给小白鼠灌“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通。实验结果表明“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通有相同的肾毒性,说明“当归四逆加吴茱萸生姜汤”中的关木通的毒性并没有被君臣佐使、复方配伍消除。既然国外的动物实验和流行病学调查已确定马兜铃酸中药有肾毒性,张伯礼自己的动物实验也证实了“当归四逆加吴茱萸生姜汤”和关木通有相同的肾毒性,那么在正常情况下,这个研究可以得出结论了。

但是张伯礼还不满足。他找了十名22岁至59岁的妇女,以治疗“血虚寒凝型,手足四肢腰胃脘等冷痛及痛经或有呕逆诸症”的名义对她们做人体毒理实验,让她们每天口服“当归四逆加吴茱萸生姜汤颗粒”7~10.5克(含关木通0.7~1克),连续服用39~108天,得出结论说:“关木通的肾毒性可能与超量、长期、不辨证服用有关。”(马红梅、张伯礼《关木通复方肾毒性的临床前瞻性观察》,《中药新药与临床病例》2001年11月)也就是说,他认为只要不超量、短期、辩证服用关木通就没事。张伯礼反对“盲从FDA禁止马兜铃药的做法”,对2000版药典的建议也只是给关木通词条增加一句“关木通用量过大,可造成急性肾功能衰竭”,并没要求禁用关木通。关木通是几年后因为新华社曝光了龙胆泻肝丸的问题才被禁用的,和张伯礼没有关系。

在国外已证实马兜铃酸中药导致肾衰竭和癌症、张伯礼自己的动物实验也证实马兜铃酸中药具有肾毒性的情况下,还找人来做人体毒理实验,对人体造成无必要的而且是不可逆转的严重损伤,是非常不人道的。所以张伯礼虽然采用的是现代医学的研究方法,却没有遵循现代医学的研究伦理。然而张伯礼却因此获奖,还评上了中国工程院院士,当上了中国中医科学院院长,现在又出来试图为马兜铃酸中药洗白,唯恐马兜铃酸中药不能继续害人。在这些“中医大师”的心目中,可有对病人起码的尊重和同情?

2017.10.31.

(UC名家首发)