方舟子的Blog

我从小就怕狗，当然不是怕那种温顺得和猫一样的小宠物狗，而是那种看上去和狼差不多的凶狠的看门狗。在我小时候，这种流浪狗在城镇的街道上随处可见，对路人，尤其是小孩是一大威胁。因此我们从小就被教育如何保护自己，比如遇到狗朝你叫的时候，千万不要逃跑，而要慢慢蹲下去做捡石头砸它状，把它吓跑（这其实是更危险的做法，如果狗朝你发动攻击的话更可能被咬到要害）。又比如，被狗咬了以后不能碰水，进而头发也不能剪了，所以我们那里形容某人头发太长就说长得跟被狗咬了似的。我不知道这条禁忌是怎么来的。想必是古人看到有人被狗咬得很重活下来了，有人被狗咬得很轻却发疯死了，发疯的时候怕水，所以反向推导出是因为碰了水才发了疯。

我们现在知道有人被狗咬了发疯不是因为碰了水，而是因为被疯狗传染了狂犬病毒。被疯狗咬了以后，狂犬病毒随着狗的唾液进入人体内。狂犬病毒有个特性，会被神经吸引，有的病毒直接找到、进入神经末梢，也有的先在肌肉细胞里扩增，然后找到、进入神经末梢。神经纤维里有轴浆在流动，有的流向中枢神经，狂犬病毒就利用这一点，以每天1.5~10厘米的速度向中枢神经流去。抵达脊髓后，狂犬病毒入侵神经元，开始复制自己，复制出来的病毒进入大脑，在脑细胞中大量地复制，病毒后代再流向全身各处，特别是流到唾液腺，刺激唾液分泌，唾液里含有大量的病毒。这时候病人开始出现了明显的狂犬病症状，变得富有攻击性，甚至会像疯狗一样咬人——这是狂犬病毒在操纵他的行为，通过咬其他动物再把狂犬病毒传播开去。通常再过几天，病人就死了。

在发病之前，被狂犬病毒感染的病人看上去很健康，这段潜伏期有长有短，平均1～3个月，但也有短到几天，长到一年以上的（可证实的最长记录是6年）。潜伏期的长短与伤口的位置、受伤的严重程度、入侵人体的病毒数量、病毒的类型等多种因素有关。狂犬病毒是一种很好的抗原，人体很容易对它产生抗体来消灭它，那么为什么在漫长的潜伏期内，狂犬病毒不会被抗体消灭？这是因为狂犬病毒特别善于“潜伏”，在它的表面有一种蛋白质能够对抗体内的干扰素，降低人体的免疫反应，而且，一旦病毒进入了神经纤维里面，就多了一层保护，人体的免疫系统很难发现它。因此在通常情况下，免疫系统不知道已被狂犬病毒入侵，不产生抗体，即使知道了，也没能产生足够多的抗体把隐藏的狂犬病毒全都扫清——理论上，只要有一个病毒颗粒漏网抵达中枢神经，就能引发狂犬病。狂犬病一旦发作，死亡就几乎不可避免，迄今为止，狂犬病发作后被救活的不到10例，每一例都是医学奇迹。

所以我们必须通过注射狂犬疫苗（灭活的狂犬病毒）来刺激人体产生对抗狂犬病毒的抗体。通常疫苗都是在被病毒感染之前注射，但是狂犬疫苗比较贵，注射也比较麻烦，要注射好几针，难以推行，所以这种方法只适用于特殊高危人群。幸运的是，在被狂犬病毒感染后（即被患有狂犬病的狗、猫等咬伤、抓伤之后），及时注射狂犬疫苗还来得及。在狂犬病毒抵达中枢神经之前，注射疫苗都还有机会。但是越早注射疫苗，留给抗体消灭病毒的时间越多，效果就越好。所以在被感染后，应尽快仔细清洗、消毒伤口，并注射第一针疫苗，然后按时补打后面的几针。

但是有时候即使在被咬的当天就打了疫苗，以后的疫苗也都按时补打完毕，病人还是狂犬病发作死了。这是因为并不是一注射疫苗人体就马上有免疫应答的，通常要在注射疫苗的7～10天后身体才会产生抗体，有了抗体后多数人也要再过7天才能达到足够的抗体浓度起到保护作用，少数人需要更长的时间。所以有的人体内还来不及产生足够多的抗体，就已经狂犬病发作了，这时候再多的抗体也无济于事了。幸运的是，我们可以人工生产对抗狂犬疫苗的抗体来暂时保护人体。世界卫生组织的建议是，如果受伤比较严重（所谓严重仅仅意味着被咬破、抓破了皮肤，以及眼睛等粘膜组织和伤口被狂犬动物的唾液污染），在打第一针疫苗的同时，就要在伤口处和周围注射人造抗体（抗狂犬免疫球蛋白）。这样，在人体自己产生足够的抗体之前，人造抗体能暂时起到保护作用。人造抗体与疫苗合用，免疫成功率几乎是百分之百。不过，由于人造抗体非常贵，而且很缺，所以在多数该使用人造抗体的场合都没有用上。另外，如果以前注射过狂犬疫苗，再被狂犬病毒感染时就不需要注射人造抗体了，因为人体免疫系统对狂犬病毒已经有了记忆，能够迅速产生足够量的抗体，这时候只要补打疫苗增强免疫就可以了。

疯狗会咬人，但是不疯的狗有时也咬人。被看上去健康的狗（或猫）咬伤、抓伤，该怎么办呢？世界卫生组织的建议还是，立即注射疫苗（以及抗体），然后可能的话把咬人的狗（或猫）关起来观察10天。这是因为有少数的狗在狂犬病发作的时候，在开始几天表现得很健康，但是唾液里已含有大量的狂犬病毒。如果观察10天后，狗还表现得很健康，那么意味着在它咬人时还没有发作狂犬病，可以终止后续的疫苗注射。你可能担心，万一咬人的狗处于潜伏期呢？这个可以放心，患狂犬病的动物在潜伏期其唾液里是不会有狂犬病毒的，不会感染人。即使是被此前打过狂犬疫苗的狗、猫咬伤、抓伤也要如此处理，因为它们的免疫有可能失败。

有在美国生活经历的人可能会注意到，美国的做法与世界卫生组织建议的不同，如果被貌似健康的狗、猫咬伤、抓伤，疾控人员会先把它们关起来观察10天，再决定是否注射疫苗和抗体。有的人因此也要在中国倡导这种做法。这无视了中美的巨大差异。在美国，狗、猫实际上已不是狂犬病的宿主。2010年，全美国只发现有69条狗患了狂犬病，狂犬病猫较多，也只有303只。美国一年只有两、三例狂犬病人，都是因为接触蝙蝠等野生动物导致的。20年来美国没有发生过一例因本土的狗、猫而导致的狂犬病人。所以，在美国被狗咬到很常见，但是咬人的狗刚好有狂犬病就极为罕见，这条狗刚好属于发病时没有症状的就更为罕见，刚好被没有症状的狂犬病狗咬到、又因推迟10天注射疫苗和抗体导致免疫失败的可能性，可以说是零。

但是中国则不然。在中国，狗仍然是狂犬病的主要宿主。每年有几千名中国人患狂犬病，绝大部分都是因为被疯狗咬伤。因此推迟注射疫苗而导致免疫失败的风险是不能轻视的。如果中国采取美国的做法，虽然会减少很多不必要的疫苗注射，但也会制造不必要的死亡。中国应该向美国学习的，是如何让狗、猫不再成为狂犬病毒的宿主，既不必浪费大量的疫苗，也不必生活在狂犬病恐怖之中，而这，只有通过严格的动物疫苗接种和动物控制（捕杀流浪狗、流浪猫）才能做到。

2013.12.11

（删节版登于《新华每日电讯》2013.12.13）