羽矢

美国Beaumont医院在美国《泌尿学杂志》2010年第8期发表肖氏手术临床试验一年随访结果后，遭到了同行专家的严厉批评和质疑（见《国外同行专家对美国肖氏手术临床试验结果的评价》）。今年1月，德国泌尿学专家J.W. Thuroff又在《欧洲泌尿学》发表长篇评论，再次对美国试验结果作出负面评价。专家从神经解剖学理论出发，剖析肖氏手术原理及手术后果。专家认为：手术仅能使部分患者获得有限改善、且造成下肢障碍；手术中神经被切断使症状有所缓解，但效果比不上传统的单侧神经切断术；而反射弧本身即使能建立也可能只起有限的正面作用、同时也可能起一定的负面作用；美国试验未能验证肖传国的结果符合理论预期。

专家在评论中总结了Peters等人的试验结果及结论，即：原则上，术后刺激皮肤可引发膀胱收缩；临床效果上，却仅有两名患者能停止导尿，且无一能够完全控尿。手术造成患者下肢肌肉无力，其中一名儿童持久性足下垂。在恢复控尿和排尿功能方面，美国试验未能在临床上验证肖传国以前发表的优异结果。手术应限制在研究框架内，需严格分析其风险-效益比。

专家介绍了肖氏手术的原理，即：将腰、骶神经前根各一条切断后进行交叉吻合，建立新反射弧，使患者能够通过抓挠皮肤引发膀胱收缩。专家认为，该手术的神经解剖学基本原理及手术效果存在诸多值得关注的问题，包括：

1. 切断腰神经前根中断了该神经对下肢肌肉的支配，将导致下肢肌肉无力。如果其他神经未能接管功能、补偿损失，则将导致该神经所支配的肌肉永久瘫痪，例如美国试验中的那例永久性足下垂。

2. 切断骶神经前根中断了该神经对膀胱、肠道和盆底肌肉的支配，可使逼尿肌反射亢进、盆底痉挛及逼尿肌-括约肌失调等有所缓解。但是，由于仅单侧切断了8条骶神经前根中的一条、且不同患者骶神经个体差异相当大，与现有的有选择性的骶神经前根单侧切断术（selective sacral neurectomy）相比，改善效果有限且效果不定，更比不上现有的双侧干预手术。

3. 虽然试验结果表明，神经重建成功后，刺激皮肤可引发逼尿肌收缩（注：最新结果表明，“术后三年，仅剩一名患者存在反射，且远比以前减弱”，即刺激皮肤不能引发逼尿肌收缩，见《美国“肖氏手术”三年试验结果：“神奇的肖氏反射弧”成了“神奇消失的反射弧”》），但是，其预期功效是有限的。这是因为，手术只重建了8条骶神经中的一条，只占控制膀胱的全部神经的不到20-30%。而且，骶神经还控制盆腔器官、盆底肌和括约肌，重建成功可导致负面效果，即皮肤刺激会引起逼尿肌-括约肌失调而妨碍排尿。例如，肖发表的尿动力学图表明，患者主要靠腹压排尿，仅有微弱的逼尿肌收缩，同时伴随些许逼尿肌-括约肌失调。

4. 新建立的反射弧可能存在中枢神经调整效应，该效应可能起正面效果，也可能起负面效果。（注：新反射弧的效果见《“肖氏手术”的效果与“反射弧”无关》）

5. 如果神经损伤或神经缺陷的持续时间过久，则逼尿肌肥厚及纤维化等功能退化可能是不可逆转的，无法通过肖氏手术得以改善。

在结论部分，专家认为，美国试验结果论文传达的重要信息是，其自主排尿和控尿功能方面的临床效果不利于肖的优异结果，但美国结果符合理论预期。即便神经重建完全成功，也最多只有20-30%控制膀胱的神经可能被激活。而排尿障碍和尿失禁的原因复杂、情况多样，很难想象通过重建一根神经就能解决所有功能和形态异常所造成的问题。专家还重申手术导致运动障碍的风险，并认为Peters等人的对手术风险和效益继续进行科学评估的呼吁值得注意。

需要指出的是，本评论发表后，美国三年结果才在一次讲座中公布：9名脊柱裂患者中2名失访，其余7名“6/7漏尿，全都压力性尿失禁”，“仅剩一名患者存在反射弧，且远比以前减弱”。此外，Duke大学John S. Wiener还曾在2010年6月的讲座中透露神经外科专家们对肖氏手术的反对意见：“神经外科专家们注意到，他（肖）的手术是一种脊髓栓系松解。这可解释一些（肖氏手术的）正面结果”。如果本评论的作者当时知悉这些情况，可想而知所作的评论将会更全面，对肖氏手术的评价将会更负面。

评论原文见：
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2810%2900954-1

评论译文见：
http://xysblogs.org/yush/archives/9284

【补记】

1. 德国Tubingen大学肖氏手术临床试验，8名脊髓损伤患者全部失败，无一建立反射弧。见《《泌尿学时报》报道德国肖氏手术临床试验失败》
http://xysblogs.org/yush/archives/9349

2. 佛罗里达儿童医院公布脊髓损伤患者失败病例，神经未再生、反射弧未建立。见《美国两机构更新肖氏手术临床试验情况》
http://xysblogs.org/yush/archives/9806

3. 被此专家评论打肿脸了的肖传国充胖子称“能如此高水平评论肖氏反射弧手术者全世界不超过5人”。见肖传国微博：
http://www.weibo.com/1808244527/ymHfBCnsO

作者：J.W. Thüroff
《欧洲泌尿学》2011年1月第59卷第1期e1-e4页。2010年11月在线发表
“腰-骶神经重建治疗脊柱裂的试验结果” 由K.M. Peters等发表于《美国泌尿学》

1. 专家概述

肖曾报告在中国所做的脊柱裂儿童经腰-骶神经重建后获得膀胱控制功能的成功率为87%。Peters等人的论文则报告了美国在肖的帮助下进行手术、经过一年全面随访的有9名患者参加的前瞻性研究结果。9名患者中的7名能够通过相应区域的皮肤刺激导致膀胱压力增加。尽管如此，其中仅有两名患者能停止导尿，且无一能够完全控尿。不过，大部分患者大便功得以改善。切断腰神经前根后，9名患者中的8名一开始下肢肌肉无力，其中一名儿童术后12个月持久性足下垂。

作者们的结论是：尽管原则上证明了腰-骶神经重建后可引发和重现膀胱收缩，但恢复控尿和排尿功能方面的临床有效性却低于肖以前发表的结果。Peters等人建议，此手术应限制在研究框架内，需严格分析其风险-效益比。

2. 专家评论

通过手术进行交叉神经重建是一项绕过受损脊髓节段的有趣的概念。肖将其应用于92名脊髓损伤患者，其中88%术后1年获得膀胱控制功能。随后应用于110名脊柱裂儿童，术后1年成功率87%。此手术的原理是切断脊髓病变面以上的一条完整的腰神经前根（通常为腰4或腰5），将其与病变面或以下的切断了的一条骶神经前根（通常为骶2或骶3）吻合，从而建立新的“皮肤-中枢神经系统-膀胱”反射弧。与切断了腰神经前根对应的腰神经后根则保持完整。神经移植后，患者能够通过抓挠腰神经对应的皮肤，刺激骶神经引发膀胱收缩。这项手术已用于逼尿肌-括约肌失调（DSD）的高反射型神经源性膀胱（骶反射弧本身完整，但与中枢中断联系而失控）和无反射型神经源性膀胱（骶反射弧因骶部病变而被破坏）。

这种交叉神经重建手术的神经解剖学基本原理及手术效果导致几项值得关注的问题。

2.1 神经解剖学

腰神经前根主要是躯体神经和一些自主神经（交感神经和副交感神经）混合而成的传出神经，其中一条在此手术中用作供体。切断腰4或腰5将影响其所控制的器官，因此，可想而知将导致相应的下肢肌肉无力。

骶神经前根也是躯体神经和自主神经混合传出神经，其中一条在本手术中用作受体。人的骶2神经主要是体神经组成（支配盆底肌肉）；而骶3神经则主要是自主神经组成（包含支配肠道和膀胱的副交感传出神经），同时也包含体神经。支配膀胱的神经起于骶神经骶2-骶5节段（主要在骶3神经），但该节段的个体差异相当大。与脊髓损伤患者相比，脊柱裂患者因其固有的神经解剖异常，个体差异更为明显。

支配盆腔器官（特别是膀胱）的神经是双侧的，因此，所有的单侧干预手术均比双侧手术效果差。电刺激术（例如神经调节术）已经清楚地证实了这一点。

2.2 交叉神经重建的预期效果

2.2.1 切断腰神经前根供体

腰神经前根主要是躯体传出神经。切断后，该神经根至其肌肉效应器的躯体运动神经支配被中断了。该神经根切断后，如果没有或少有其他神经节段参与这块肌肉的支配、从而接管部分功能，则将导致其支配的肌肉的永久瘫痪。报告中的一例永久性足下垂就是例证。

2.2.2 切断骶神经前根受体

在逼尿肌反射亢进的情况下，切断骶神经前根受体及其到膀胱和直肠的自主运动传出神经，这本身将导致亢进情况有所改善。但是，这种改善效果是有限的。这是因为只单侧切除了仅仅一条骶神经前根（骶2或骶3）、选这两条神经根中的哪一条不定、而且这两条神经根所含的单侧骶自主传出神经数量不定。

由于切断了到骨盆底肌肉和外括约肌的体神经纤维，导致相应运动单元瘫痪，可以预料，盆底痉挛及逼尿肌-括约肌失调会有所改善。但是，同样基于上述原因，这种改善效果也是有限的。

2.2.3 骶神经重建的效果

现已表明，某条骶神经重建成功后可主动引发逼尿肌收缩。然而，受几项因素限制，其预期功效是有限的。首先，骶神经只重建了一条，而骶自主传出神经是从两侧骶2至骶5发出的多条。其次，骶神经为混合神经，包含到盆腔器官的自主传出神经和到盆底肌和括约肌的体传出神经。因此，理论上可预料，重建成功后皮肤刺激可引起一些逼尿肌-括约肌失调。

2.2.4 新反射弧的中枢神经调节

由于新建立的皮肤-中枢神经系统-膀胱反射弧决非简单的脊髓反射弧，而是沿其长传入纤维通过丘脑进入大脑感觉皮层、然后再返回，因此，可以预料存在中枢神经调节效应。这些效应可能在两个方向上都起作用，或者减弱（抑制）、或者夸大（刺激）所期望的通过腰-骶神经对逼尿肌的激活作用。

2.2.5 继发性膀胱变化

神经损伤或先天性神经系统缺陷影响膀胱顺应性和逼尿肌收缩。肌肉肥厚及逼尿肌纤维化等继发性变化与神经功能缺陷的持续时间有关。脊髓损伤患者在脊髓受伤早期就开始康复治疗，则有可能使这些变化逆转。然而，对于具有先天性神经功能缺陷的脊柱裂患者，效应器官的某些继发性变化可能是不可逆转的。

3. 结论

Peters等人的论文传达的重要信息是，按其试验经历，从脊柱裂儿童获得自主排尿和控尿功能方面来说，他们的腰-骶神经重建的机能结果，不利于肖的优异报告。其实，Peters等人发表的尿动力学图（其论文的图2和图3）显示逼尿肌收缩压高达30厘米水柱，好于肖的尿动力学图（其论文的图3和图4）【译注：此句不确。Peters图2、图3逼尿肌收缩压分别高达23、37厘米水柱；而肖图3、图4收缩压分别高达23、48厘米水柱。单纯从逼尿肌收缩压来看，两者基本相当。更何况Peters图3中的患者的反射弧根本未建立，逼尿肌收缩并非由皮肤刺激引发。这名患者年龄最小、未做过修补术、术前条件较好，术后改善应是修补术的效果】。肖的尿动力学图表明，排尿主要是靠伴随盆底活动的腹部用力达到的，仅有微弱的逼尿肌收缩，伴随着与腹部用力同时发生的难以识别的逼尿肌-括约肌失调。

无论如何，按上述理论分析，Peters等人的临床结果在意料之中。即便一条骶神经的重建完全成功，也只意味着支配膀胱的八条骶神经中仅有一条（充其量20-30%的控制膀胱的骶副交感传出神经）可经启动排尿的刺激而激活。脊柱裂患者尿失禁可能与逼尿肌反射亢进、或括约肌反射消失两者都有关。此外，逼尿肌高张性或纤维化降低膀胱顺应性，控尿功能可能因此受损。我们无从知道，仅仅一条骶神经前根重建何以控制所有这些功能和形态异常。

切断腰神经前根供体对运动单元的影响导致的运动障碍是永久性的。如果某特定肌肉受多个脊髓节段支配，而其他节段能补偿被切断的节段的功能损失，则运动功能的损失有可能得到补偿。

论文作者的呼吁值得注意，即，在本手术有可能被积极广泛地应用于临床实践之前，应继续对其风险和效益进行科学评估。

参考文献（略）

作者机构：德国美因茨约翰内斯古腾堡大学医学中心泌尿系

译注：为使文本清晰，段落标号为译者所加。
译自：http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2810%2900954-1

河南电视台民生大参考播出“十年人物回顾”，报道当年接受肖氏手术的小艳丽近况。艳丽及其母亲在节目中感谢“这么多人的帮助”。对于病情，艳丽只说“走路不错，比以前走得好多了，走得比以前快，比以前稳了”（没有说跟哪个“以前”相比）。节目没有播出艳丽自己关于大小便情况的描述，而是由原神源医院院长高晓群和播音员代言。其中有2007年资料片段，高晓群声称艳丽“大小便能够控制住了”。现在接受采访时则称：“不尿裤，晚上夜间不尿床，这是目前小艳丽最大的进步。”节目解说称：“她的大小便功能也基本恢复了。”

据此，肖传国叫嚣：

方舟子彭剑一伙为诽谤我，诋毁肖氏手术，竟然利诱欺骗小艳丽，毒害、利用这个得到了无数好心人帮助，理应内心充满感恩、感激的涉世不深的孩子，从而误导成千上万的其他病人，让他们耽误治疗，最终不治而亡。
这些人渣就从来没想过因果报应吗？！！！
【我也“按”一下：下面是方舟子2010年10月12号登在新语丝上的。他似乎应该给公众解释下（1)这封忏悔信到底是谁写的，是小学三年级的小艳丽吗？(2)它是怎么到了方舟子手里的，（3）这小艳丽是著名的爬行女孩，“我本来左脚是可以行走的”是抄袭的谁的证明信？（4),这封短信的代价是多少？—–，说吧，老天在看着。】

肖传国的帮凶陈廷超（白字秀才、mendel）今年1月20日“采访”艳丽的校长、母亲和她本人后曾发帖如下：

结论是：
1）那封短信确实是艳丽自己发的；
2）在手术后，艳丽的左腿确实出了问题，不如手术前。正如短信上所言；
3）手术前，艳丽对小便毫无感觉，穿开裆裤，随时滴漏
4）手术后，艳丽能感知到膀胱有尿意，可以正常上厕所。但是，如果她自己有意“憋”一会，还会有些滴漏。我问她为何要“憋”，她说有时自己就是想“憋”一会，比如上课等。
5）手术前，大便很糟糕，没有知觉；
6）手术后，大便基本彻底好了。一天一次，非常正常。
对上述6点，小艳丽全部认可。
韩校长：手术后，有改善，但改善不多；
牛大妈：手术后，改善很多，大便都知道了，不穿开裆裤，也能上厕所了，就是有时还有点滴漏。
小艳丽：有改善，但是不多

可见，即便按陈廷超所言，他的帖子也恰恰揭露了河南电视台节目中所谓“大小便能够控制住了”、“大小便功能基本恢复”的谎言，更是回击了肖传国针对艳丽忏悔短信的叫嚣和污蔑。肖传国在陈廷超发帖时还在监狱里，信息不畅，恐怕没料到他和高晓群现在的谎言早被陈当时的帖子揭穿了吧？

肖传国有半句话是对的，那就是艳丽“得到了无数好心人帮助”。艳丽能有今天，自然应当归功于当初发现她的驴友们以及后来众多爱心人士的帮助（包括来自高晓群的帮助）。即便是现在，高晓群也称“红十字会还留着给她救助的基金”。

不过，功劳是“无数好心人”的，却没有肖传国的肖氏手术的份儿。艳丽自己在百度贴吧中说得很清楚：“我能战起来,靠的是假肢和肢具.是郑州重康.不是肖传国.这个功劳记不到他头上”。艳丽大小便功能“有改善，但是不多”，也应归功于与肖氏手术同时做的脊膜膨出修补术（据报道，“2007年3月7日，高晓群为小艳丽进行了脊膜修补、脊髓栓系松解和人工体神经—内脏神经吻合术等手术”）。相反，恰恰是肖氏手术本身，切断了正常神经，导致她“左腿确实出了问题，不如手术前”。

最后，引用一段曾收到艳丽忏悔短信的肖氏手术受害者靳冰岩的话：
我再重申一次，小艳丽的大小便是否有改善和“肖氏反射弧”没有任何关系，她的今天能够“站起来走路”是央视、河南电视台等等相关媒体报道，社会爱心人士帮助的结果，如此不能掩盖“肖氏反射弧”利益集团的丑恶嘴脸，更不能证明肖的手术是有效的。

以及另一位受害幼儿母亲的话：
小艳丽，我就是看到你的报道后，才相信神源医院的，我的孩子现在好惨啊，不仅大小没有一点效果，双脚严重内翻，伴有双肾积水，医生说，如不治疗孩子的命不会很长久的。肖氏术的后遗症给我们带来的痛苦够多的了，你千万不要再骗人了否则你的一生都会的良心难安的。