羽矢

美国Beaumont医院在美国《泌尿学杂志》2010年第8期发表肖氏手术临床试验一年随访结果后，遭到了同行专家的严厉批评和质疑（见《国外同行专家对美国肖氏手术临床试验结果的评价》）。今年1月，德国泌尿学专家J.W. Thuroff又在《欧洲泌尿学》发表长篇评论，再次对美国试验结果作出负面评价。专家从神经解剖学理论出发，剖析肖氏手术原理及手术后果。专家认为：手术仅能使部分患者获得有限改善、且造成下肢障碍；手术中神经被切断使症状有所缓解，但效果比不上传统的单侧神经切断术；而反射弧本身即使能建立也可能只起有限的正面作用、同时也可能起一定的负面作用；美国试验未能验证肖传国的结果符合理论预期。

专家在评论中总结了Peters等人的试验结果及结论，即：原则上，术后刺激皮肤可引发膀胱收缩；临床效果上，却仅有两名患者能停止导尿，且无一能够完全控尿。手术造成患者下肢肌肉无力，其中一名儿童持久性足下垂。在恢复控尿和排尿功能方面，美国试验未能在临床上验证肖传国以前发表的优异结果。手术应限制在研究框架内，需严格分析其风险-效益比。

专家介绍了肖氏手术的原理，即：将腰、骶神经前根各一条切断后进行交叉吻合，建立新反射弧，使患者能够通过抓挠皮肤引发膀胱收缩。专家认为，该手术的神经解剖学基本原理及手术效果存在诸多值得关注的问题，包括：

1. 切断腰神经前根中断了该神经对下肢肌肉的支配，将导致下肢肌肉无力。如果其他神经未能接管功能、补偿损失，则将导致该神经所支配的肌肉永久瘫痪，例如美国试验中的那例永久性足下垂。

2. 切断骶神经前根中断了该神经对膀胱、肠道和盆底肌肉的支配，可使逼尿肌反射亢进、盆底痉挛及逼尿肌-括约肌失调等有所缓解。但是，由于仅单侧切断了8条骶神经前根中的一条、且不同患者骶神经个体差异相当大，与现有的有选择性的骶神经前根单侧切断术（selective sacral neurectomy）相比，改善效果有限且效果不定，更比不上现有的双侧干预手术。

3. 虽然试验结果表明，神经重建成功后，刺激皮肤可引发逼尿肌收缩（注：最新结果表明，“术后三年，仅剩一名患者存在反射，且远比以前减弱”，即刺激皮肤不能引发逼尿肌收缩，见《美国“肖氏手术”三年试验结果：“神奇的肖氏反射弧”成了“神奇消失的反射弧”》），但是，其预期功效是有限的。这是因为，手术只重建了8条骶神经中的一条，只占控制膀胱的全部神经的不到20-30%。而且，骶神经还控制盆腔器官、盆底肌和括约肌，重建成功可导致负面效果，即皮肤刺激会引起逼尿肌-括约肌失调而妨碍排尿。例如，肖发表的尿动力学图表明，患者主要靠腹压排尿，仅有微弱的逼尿肌收缩，同时伴随些许逼尿肌-括约肌失调。

4. 新建立的反射弧可能存在中枢神经调整效应，该效应可能起正面效果，也可能起负面效果。（注：新反射弧的效果见《“肖氏手术”的效果与“反射弧”无关》）

5. 如果神经损伤或神经缺陷的持续时间过久，则逼尿肌肥厚及纤维化等功能退化可能是不可逆转的，无法通过肖氏手术得以改善。

在结论部分，专家认为，美国试验结果论文传达的重要信息是，其自主排尿和控尿功能方面的临床效果不利于肖的优异结果，但美国结果符合理论预期。即便神经重建完全成功，也最多只有20-30%控制膀胱的神经可能被激活。而排尿障碍和尿失禁的原因复杂、情况多样，很难想象通过重建一根神经就能解决所有功能和形态异常所造成的问题。专家还重申手术导致运动障碍的风险，并认为Peters等人的对手术风险和效益继续进行科学评估的呼吁值得注意。

需要指出的是，本评论发表后，美国三年结果才在一次讲座中公布：9名脊柱裂患者中2名失访，其余7名“6/7漏尿，全都压力性尿失禁”，“仅剩一名患者存在反射弧，且远比以前减弱”。此外，Duke大学John S. Wiener还曾在2010年6月的讲座中透露神经外科专家们对肖氏手术的反对意见：“神经外科专家们注意到，他（肖）的手术是一种脊髓栓系松解。这可解释一些（肖氏手术的）正面结果”。如果本评论的作者当时知悉这些情况，可想而知所作的评论将会更全面，对肖氏手术的评价将会更负面。

评论原文见：
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2810%2900954-1

评论译文见：
http://xysblogs.org/yush/archives/9284

【补记】

1. 德国Tubingen大学肖氏手术临床试验，8名脊髓损伤患者全部失败，无一建立反射弧。见《《泌尿学时报》报道德国肖氏手术临床试验失败》
http://xysblogs.org/yush/archives/9349

2. 佛罗里达儿童医院公布脊髓损伤患者失败病例，神经未再生、反射弧未建立。见《美国两机构更新肖氏手术临床试验情况》
http://xysblogs.org/yush/archives/9806

3. 被此专家评论打肿脸了的肖传国充胖子称“能如此高水平评论肖氏反射弧手术者全世界不超过5人”。见肖传国微博：
http://www.weibo.com/1808244527/ymHfBCnsO