羽矢

2009年3月16日，脊柱裂协会举行脊柱裂研究及护理首届世界大会。会前的3月12日，佛罗里达儿童医院（ACH）在肖的指导下做了8例肖氏手术，其中包括唯一一名脊髓损伤患者、10岁的Adam Byrum。整整三年之后的今年3月12日，ACH的Tuite医生公布这名患者手术完全失败：“术后6个月有些初步改善，术后两年无临床改善，抓挠不能引起排尿，尿动力学测试未见膀胱收缩”。

继美国Beaumont医院3例、德国Tubingen大学8例脊髓损伤肖氏手术临床试验全部失败后，这例失败本无需惊讶。但值得注意的是，这是肖氏手术术后进行探查的唯一一例，结果发现：“电刺激无膀胱收缩（膀胱电极到位），神经吻合处测量不到神经动作电位，肉眼观察发现吻合完整，未见电生理活动，神经未从吻合处再生。”

术后探查未见电生理活动、神经未再生，这是对肖氏手术原理的致命一击。三家试验方10余名脊髓损伤患者无一建立反射弧，现在有了神经解剖生理学方面的解释：体神经与自主神经不能嫁接再生，肖氏手术违背周围神经再生原理。

神奇的是，尽管神经未再生、反射弧未建立，这名患者却在术后6个月时“膀胱肠道功能有些改善，尿动力学测试时发现膀胱收缩，表明有膀胱反射”。可惜，6个月时所谓的“反射”、“改善”，可以是不当测试方法得到的结果，可以是安慰剂效应，可以是骶神经切断或其他因素的短期效果，但无论如何，由于术后探查发现神经未再生、反射弧未建立，这些效果与肖氏反射弧毫无关系，否则就成了无中生有的神话。

更进一步，这一神奇案例也意味着Beaumont医院脊柱裂患者试验术后一年所谓的“反射”、“改善”很可能同样是无中生有、与肖氏手术无关。事实上，同行专家已经注意到，患者膀胱收缩是由腹肌收缩而非膀胱逼尿肌本身收缩造成的，而只有逼尿肌收缩才表明真正建立了膀胱反射。

脊柱裂患者大脑对膀胱的控制通路未完全中断，肖氏手术的松解效果可使部分患者术后恢复大脑对膀胱的一定程度的控制，或者患者经过训练学会通过憋气用力、腹肌收缩而排尿。而完全截瘫的脊髓损伤患者的大脑与膀胱的联系完全中断，即使仅仅一例能够确证建立了反射弧，也说明肖氏手术存在理论上的可行性。不幸的是，国外三家试验方10余名脊髓损伤患者无一例能通过抓挠皮肤引起膀胱收缩，即反射弧未建立，更别提什么挠大腿治失禁自主排尿了。从这个意义上来说，国外脊髓损伤患者试验，相当于与脊柱裂患者试验做了对比，排除了肖氏手术对于脊柱裂患者所起到的一定程度、一定期限内的松解效果之后，脊髓损伤患者试验完全失败，这说明肖氏手术本身毫无效果。

国内外众多同行专家认为脊柱裂患者术后的有限改善其实是松解和骶神经切断的效果。据Tuite在本次会议上解释：“脊柱裂患者做肖氏手术就要（同时）做脊柱松解”，为此，ACH试验将松解术作为对照，以排除“松解本身影响膀胱功能、安慰剂效应”（注：ACH试验无法排除切断支配膀胱的骶神经而产生的效果；另外，松解术本身不象肖氏手术那样切断支配下肢的神经而导致残疾）。而肖传国十余年在国内做了2000多例手术，却从未做对照试验（郑州神源医院广告反而是“修补+松解+反射弧重建省时省力省钱”）。为此，加州大学Kurzrock医生曾告诉美国《科学》杂志，没有随机对照的临床试验不可能得到肖的成功率数据。他还对美联社说“美国大多数小儿泌尿科医生对肖的报告嗤之以鼻，从来没有人相信他那85%的成功率”。

三年前，脊柱裂协会首届世界大会期间，肖传国及其合作者们曾经着实风光了一下。当时，美国Beaumont医院肖氏手术试验主持人Peters医生在分组会议演讲中发布其一年试验结果，号称其9名患者中的9名“一年内表现了反射性膀胱收缩和/或启动排尿的能力”，其会议摘要获奖。肖则主持进修课程传授肖氏手术。ACH也在那时启动了临床试验，亚特兰大Emory大学团队也准备停当（其资助机构索菲之声基金会现已宣布停止资助，该团队也已退出NIH多中心临床试验），多家机构计划联合进行多中心试验。

ACH原计划做100例脊柱裂患者，但据Tuite在本次会议上透露，他们只做了20例就停止了招募患者，现尚需随访两年。可以预料，该试验将会同样失败，而且肖传国甚至已经预先为失败找好了借口：ACH为避免肖氏手术导致的下肢残疾，所选的患者大部分都是坐轮椅的；而肖最近发表的综述中列举的保证脊柱裂患者肖氏手术有效的指南第一条，就是要求先选择那些能够几乎正常行走的患者做试验。

Peters则在本次会议上证实，Beaumont医院由NIH资助的试验“过去两年一直处于临床搁置状态，我们一直与NIDDK（出资机构）密切合作，希望临床搁置会解除”（肖传国去年出狱后曾谎称“美国方面通知我，美国多中心肖氏手术项目4月3号起开始收病人”）。Peters医生还再次公布了其三年脊柱裂患者试验结果，数据与他在2011年2月国际尿失禁学会迪拜会议上发布的内容基本一致（关于Beaumont医院先期试验一年和三年结果及NIH试验的情况，详见《肖氏手术国外临床试验情况》及相关参考文献）。不过，在解释反射消失的原因时，这次Peters除了猜测“中枢神经抑制了反射”，还承认了“膀胱神经支配消失”（Loss of bladder innervation）的可能性，这也算是个进步。

Beaumont医院NIH试验次要目标（把肖氏手术传授给其他机构人员并验证手术效果和风险）因其他机构退出而取消，首要目标（刺激皮肤引起膀胱收缩，即建立反射弧）也因先期试验发现反射弧最终消失或从未建立而注定失败。为此，Peters只好在本次会议上将观察指标改为“不需导尿（每天1次或更少）、不需抗胆碱药物、肾功能稳定、失禁情况不恶化”。而按肖最新综述中的指南，不导尿、不用药是保证脊柱裂患者肖氏手术有效的术后护理要求（Beaumont先期试验的病人按要求在术后9个月前就停了药），Beaumont医院现在却将其作为手术目标。他们的患者入选条件本来就是要求“肾功能正常”，现在却将“肾功能稳定”作为目标。他们先是在一年结果新闻发布会上谎称“大部分患者大脑能够接管并正常控制排尿”，又在NIH资金申请中声称其“先期数据很有前途”，随后在论文中承认术后一年“无一能完全自主控尿”，再在三年结果报告中承认“大多数患者尿失禁仍成问题”，现在的目标又改成了“失禁情况不恶化”。他们是不是忘记了肖氏手术的目标是“挠大腿治失禁”、肖传国本人发表的成功结果是“获得满意的膀胱控制功能、尿失禁消失”？为了给先期试验的失败找借口、使NIH试验能进行下去而想方设法降低观察指标，这应该算是无耻了。（另见《美国肖氏手术试验主持人公然在学术会议上散布肖传国制造的谎言》）

国外多方脊髓损伤患者试验全部失败，这已经敲响了肖氏手术的丧钟。而国外脊柱裂患者则无一能达到肖传国论文所吹嘘的手术效果，试验者只能拿松解和骶神经切断的有限效果作为救命稻草、与肖传国一道靠歪曲和狡辩来为试验失败找借口并试图维持试验。只不过，这能瞒得过同行专家们和试验资助机构吗？

附：
Tuite主题演讲资料：
http://www.worldcongressonsb.org/Download-document/23-Gerald-Tuite-MD
Peters主题演讲资料：
http://www.worldcongressonsb.org/Download-document/51-Kenneth-Peters-MD

Tuite演讲摘译：

一例脊髓损伤患者
术后3、6、12、18、24个月评估
* 术后6个月——初期的乐观
- 膀胱肠道功能有些改善
- 可能启动排尿？
- 泌尿科医生在适当皮节分布做尿动力学测试时发现膀胱收缩，表明有膀胱反射
术后2年
- 无临床改善
- 抓挠不能引起排尿
- 尿动力学测试未见膀胱收缩

该脊髓损伤患者的再手术探查
* 膀胱容量太小了。
* 如果膀胱容量大一些，可考虑做移植手术。
* 现考虑做选择性骶脊神经前根切断术或膀胱增容术。
* 在解剖连续性方面，腰5感觉神经根完整
* 电刺激无膀胱收缩（膀胱电极到位）
* 神经吻合处测量不到神经动作电位

做腰5-骶神经吻合的一例患者
1. 术后6个月有些初步改善
2. 术后两年无临床改善
3. 肉眼观察发现吻合完整。
4. 未见电生理活动
5. 神经未从吻合处再生。

为什么设立对照组？
* 脊柱裂患者做肖氏手术就要做脊柱松解
* 松解本身影响膀胱功能
* 安慰剂效应
* 安全：患者本来就要做脊柱松解