准非医

“不得不说”网友的《读文烈《向同道讨教我认为的猫腻药》有感》（XYS20090322）一文，从一个临床一线医生的视角，曝光了一些存在“猫腻”的药品，并以自己的理解对“猫腻药”在中国大行其道的原因进行分析。

“不得不说”医生毫无个人目的，敢于曝光自己所处行业灰暗内幕的勇气值得称道。不过，其对于一些问题的分析、看法有不准确、不严谨的地方，值得商榷，而我对于其总结出来的药品回扣产生的原因也不敢苟同。

正如我《对烈文《向同道讨教我认为的猫腻药》一文的几点看法》（XYS20090326）一文所指出的，“药物本身没有“猫腻”，是价格有猫腻。所以，说一个药物有“猫腻”，不应该说化学名，而应该说商品名，因为同一种药物，国内可能有上百家医药企业在生产，有的药厂在药物定价上藏了“猫腻”，有的药厂则没有”。与烈文（“不得不说”误将其称为“文烈”）犯的错误一样，“不得不说”医生指斥猫腻药的时候，用的也全部是化学名。

打假、揭露行业丑闻，对于被打假者、被揭丑行业的负面影响是很大的，所以一定要慎重、严谨。这一点，方舟子先生做得非常好，“有几分事实就说几分话”，做到有理有据，值得我们学习。“不得不说”在这一方面就显得较为欠缺。其文中有不少观点纯属个人主观推测，甚至是臆断，似乎没有什么事实或证据。且举几个例子。【】中所引为“不得不说”之原话。

【这就是中国特色，除了国家目录、医保药物目录、医院药物目录，还有科室用药目录，能进入目录的，一般都是回扣较多的。】

我所在科室是没有所谓“科室用药目录”的，而我在本院轮转过的十几个科室里，也没有见过这样的目录，且不说。在我们这儿，较为重要的是医保药物目录，用的是化学名。我印象中，同一种药，可能会有许多家药厂进入医保目录（不知是否是全部），至于哪家能进入医院，要看集中招投标的时候医院药事委员会的决议。很多“猫腻药”混进了医保目录，这是肯定的，但并不能因此认定进入目录的，就是“回扣较多的”。要说明自己的观点，“不得不说”医生还需要更多的事实和证据，而不能凭感觉就下这样的结论。

【医生的商业贿赂问题在中国大陆是公开的秘密，完全缺乏监督，几乎没有医生能独善其身】

我质疑的是后半句——“中国大陆……几乎没有医生能独善其身”。

我不知道“不得不说”是如何得出这个结论的。是通过调查得出的呢，还是自己的纯属主观的推测？迄今，我还没有看到过关于医生回扣问题的问卷调查、分析，所以对于收受回扣的医生占比的问题，我仍然缺乏一个清晰的认识。关于医生回扣问题的调查，显然是比较难做的，即使是在一个不算太大的医院当中。除了特别要好的朋友，或是少数比较直率的医生，或是科室窝案，你是很难确定哪个医生收受回扣的。

我时而会在网上发点文章或对他人的观点进行评论，说些医疗领域的基本事实，我认为事实非常清楚，逻辑非常简单，可是广大网民并不接受，常常是一片恶评，乃至无理谩骂，说我是在为那些缺德的医生辩解，甚至直接将我归入“庸医、恶医”的行列，尽管他们对于医疗行业极其不了解，提供不出确实的证据。他们或者不知道，或者不相信，或者并不在乎，事实是：我是个不收受药品回扣的医生。

恩格斯对于道德有一个非常精辟的阐释：“每一个阶级，甚至每一个行业，都各有各的道德，而且也破坏这种道德，如果它们能这样做而不受惩罚的话。”今天中国的现状是不是完全符合这一论述？在对医疗回扣的监管流于形式的情况下，你依此认为中国有很大一部分医生收受药品回扣，我同意。如果有人断言中国所有的医生都收受回扣，那我就认为这样信口开河的说法很不负责任，是对那些恪守职业道德的医生的污蔑。在我较为深入接触的并不算太多的医生中，我能够确定本院还另有两位医生也从不拿药品回扣，一位是像我这样的年轻医生，一位是科室主任。我了解他们的为人，也从其科室的其他医生那里得到证实。当然，也有几个医生对我并不隐讳其收受药品回扣的事，主动告诉我，我当然就可以确定他们收了回扣。其他医生呢？我可以推测、可以猜想，但事实是：我不能确定。

现在我可以确定的是，“不得不说”医生的这样一个说法：“中国大陆……几乎没有医生能独善其身”，是夸大其词的，是很武断的。中国如此之大，并不是你了解到非常小范围的情况就能够作出如此推断的。

【我粗略估计过，在我们这里包括其他几家省级医院，患者住院费用的3/1-1 /4被用于那些不起作用的回扣药物，至少在内科是如此。】

我不知道“不得不说”医生在哪里高就，会是这样一种状况。我对他的这个说法是非常怀疑的。我推测他是将辅助用药给归入“不起作用”的药物里了。辅助用药并非“不起作用”，而是说它并非治疗该患者的核心药物，很多时候，它们并不是非用不可的药物，用了，也不见得就不合理。举个例子，对于一个患细菌性肺炎，有咳嗽、咳痰症状的病人，抗生素无疑是核心用药，而我给他加个“沐舒坦”化痰治疗也是合理的。这个“沐舒坦”就是辅助用药，但它并不是所谓的“不起作用”的药物。

关于辅助用药应该在什么情况下使用，并没有规定，也很难去界定。我不知道国外是一种什么情况，但在国内，只要有相关的指征，无用药禁忌，用不用、用几种辅助药，由各个医生灵活把握，并无对错，也很难说谁最合理。辅助用药的这一特性，使得它非常适合做回扣药，有较大的业务空间留给医药代表去拓展。单纯为了回扣开具这类药物，是令有正义感的医生最难以认同此类同事的地方。

由于政府监管部门片面要求药费比例的降低，我市严格要求药费比例低于50%，而我所在医院一直比较“听话”，药费占比是40%多，不到50%。扣除必需用药和一些比较必要的辅助用药，能够留给医生单纯为拿回扣而开具必要性不强的药物的空间并不是太大，远达不到“不得不说”医生预估其地区的“患者住院费用的3/1-1 /4（显然是笔误，应该是1/3-1 /4）”。单纯为回扣而开药的现象存在，不过从我观察本院的情况看，不普遍。也许存在地区差异，除了种类不同的中药注射剂之外，烈文和“不得不说”两位网友所列的“猫腻药”，我大多非常陌生，有不少药甚至从未听说过。

另外，关于中药注射剂，我很少开，医药代表公关的时候，我常常以“我反中医”一句话直接回绝了，所以，我并不清楚其中有多少猫腻。我只是想说，开出中药注射液的医生，很多并非只为回扣，更重要的原因是国家医学教育层面的问题，大多数临床医生受到误导，于是就觉得中药或多或少都有点用，简单按照药物说明的“改善循环、提高免疫力”的指导去用。有不少医生也给自己或家人、亲戚用中药注射液，足见其乃是受到误导，或是现代医学素养不够。

东拉西扯，又写了一大篇，而药品回扣问题又不是三言两语能够说得清楚的，只好留待下一篇文章再说了，实在抱歉。