老来心易堵，能饮一杯无
上个世纪80年代，法国科学家注意到一个奇怪的现象。法国人的饮食脂肪含量非常高，而且主要是黄油、奶油、奶酪等动物脂肪食品。动物脂肪富含饱和脂肪酸和胆固醇，摄入过多增加了心血管疾病特别是冠心病的风险。在动物脂肪摄入量都很高的西方国家，冠心病死亡率非常高，但是法国却是个例外。其中对比最明显的是法国和芬兰。这两个国家膳食中动物脂肪的量差不多，但是芬兰冠心病死亡率是法国的大约5倍。虽然几十年来两国冠心病死亡率时高时低，这个比例却基本不变。法国和其他西方国家相比也存在类似的情况。例如英国与法国的动物脂肪摄入量相同，但是英国冠心病死亡率是法国的大约3倍。这个现象，被称为法国悖论。
怎么解释法国悖论呢？有人认为这只是统计的假象，是因为法国医生在判定死亡是不是冠心病引起时采用的标准与其他国家不同，导致很多冠心病死亡没有被算进去，所以死亡率就显得低了。这种情形的确存在，但是在根据国际标准做了修正后，法国冠心病死亡率仍然远远低于其他西方国家。
最早发现这个悖论的法国科学家对比的是当时饮食情况和冠心病死亡率。有人指出，这个对比没有考虑到迟滞效应。并不是吃了动物脂肪很快就会增加冠心病风险，而是要过十几年、二十几年才表现出来。所以当时法国冠心病死亡率低，不能说与当时的法国饮食有关，而要看十几年前甚至更早期的法国饮食习惯，而那个时候法国饮食中动物脂肪含量并不高。但是随后有人研究了上个世纪50年代以来的法国饮食，认为其动物脂肪含量一直就与其他西方国家相似或更高。而且即便法国饮食是上个世纪80年代以来动物脂肪含量才增加的，从那以后三十多年过去了，法国冠心病死亡率还是显著偏低，用迟滞效应没法解释。
所以法国悖论是存在的，并非假象。但是还是有人认为这个悖论并不成立。这个悖论存在的前提是摄入动物脂肪多增加了冠心病风险，而医学界一直就有人试图为动物脂肪平反，认为这个前提本身就不成立，甚至反过来以法国冠心病死亡率低来证明摄入动物脂肪多不增加冠心病的风险。然而，对大多数国家的研究都发现了动物脂肪的摄入量与冠心病风险相关，也有很多动物实验和人体临床试验证明了这一点，所以医学界主流观点仍然认为摄入动物脂肪对心血管健康不利。
既然悖论成立，那就要去找出原因了。最明显的因素是，在法国饮食中还存在某种东西，能够抵消动物脂肪的不良影响，对心血管起到保护作用。例如，有人认为，法国饮食中虽然动物脂肪多，但是橄榄、花生、橄榄油、花生油等食品也多，是芬兰的30倍，这些食品富含不饱和脂肪酸，能对心血管起到保护作用，所以他们把法国人冠心病死亡率低的原因归功于植物油。不过，提起法国饮食，人们马上会想到葡萄酒。法国是世界上最大的葡萄酒生产国，法国人也有在吃饭时都要喝葡萄酒的习惯，而且和其他国家不同的是，多数法国人并不是集中在周末暴饮，而是每天少量地喝。一年一个法国人平均要喝掉40多升葡萄酒，平均每天大约喝120毫升，差不多一杯。有些调查发现每天少量喝葡萄酒能够降低心血管疾病的风险，因此很多人就认为法国悖论的答案就是葡萄酒。这个观点十几年前在美国大众媒体上大肆宣扬后，甚至刺激了葡萄酒在美国的销量大幅度上升。
如果葡萄酒就是法国人冠心病发病率低的原因的话，是其中的什么物质在起作用呢？葡萄酒区别于其他酒的一个特点是含有多种多酚类物质，其中被研究得最多的是白藜芦醇，之所以叫这么个名字是因为它最早是从草药白藜芦的根提取出来的。葡萄、花生、苹果、西红柿、浆果、巧克力等食品都含有白藜芦醇。葡萄的白藜芦醇主要在葡萄皮上合成，红葡萄品种的含量比白葡萄品种高得多，红葡萄酒中白藜芦醇的含量也比白葡萄酒高得多。对西班牙人饮食的研究发现，他们摄入的白藜芦醇98.4%来自葡萄酒，1.6%来自葡萄或葡萄汁，其他食品来源不到0.01%。
自上世纪90年代以来，白藜芦醇成了保健品中的明星，相关的论文有成千上万篇之多。白藜芦醇不仅被认为对心血管有保护作用，还具有抗癌、抗衰老、预防糖尿病、预防阿尔茨海默症等保健作用，大家最为关心的各种慢性病，它似乎都能派上用场。但是这些研究基本上都是相当初步的体外实验和动物实验，真正能够用以证实功效的随机对照人体临床试验寥寥无几，而且规模都很小，结果并不一致，有的发现有效，有的发现无效。例如，在2015年发表的一项随机对照临床试验中，45名体重超重的试验对象每天口服150毫克白藜芦醇或安慰剂各4周，将口服白藜芦醇时的情形和口服安慰剂时相比，与心血管疾病风险有关的各种标志物的量都没有变化。那些发现有效的临床试验，白藜芦醇的每天摄入量都在150毫克或者更高，低于这个量就看不到效果。各种食品中白藜芦醇含量最高的是红葡萄酒，含量大约是2毫克/升。也就是说，每天至少要喝75升红葡萄酒才能让里面的白藜芦醇起到保健作用，早已经酒精中毒而死了。也许白藜芦醇以后有望被证实具有保健作用甚至成为药品，但是很显然，即使喝葡萄酒是法国悖论的答案，也无法归功于白藜芦醇的作用。
葡萄酒中含量最高的物质除了水当然就是酒精了。也有人认为，葡萄酒能保护心血管其实就是酒精在起作用。如果是那样的话，不仅喝葡萄酒，喝其他的酒，也有可能对心血管起到保护作用。认为适量喝酒有利心血管健康的历史要悠久得多，一直可以追溯到20世纪初，病理学家在解剖那些因为酗酒导致肝硬化而死的病人尸体时，有一个出乎意料的发现，这些人的大动脉管看上去特别干净，粥样斑块很少。粥样斑块是血液中的脂质在动脉管壁内沉积形成的瘤一样的突起，粥样斑块很多的话会使血管管腔变得狭窄，甚至堵塞，血液供应不畅直至被截止，也就是所谓动脉粥样硬化，导致了冠心病。粥样斑块少说明冠心病的风险低。一个很明显的解释是，这些酗酒者死得太早，粥样斑块还没有来得及在血管壁中累积下来。但是也有人猜测酒精能够溶解血管壁中的粥样斑块。
20世纪60年代的一项调查似乎为后一种解释提供了佐证。这项调查研究生活方式和心脏病发作的危险性的关系，其中有一项结果是调查者完全没料到的：那些不喝酒的人心脏病发作的危险性似乎更高。以后在多个国家对不同人群所做的多项调查也都得出了类似的结论，适量的喝酒能够降低冠心病的发病率。美国心脏协会在1996年的报告就已得出结论：每天喝一到两杯酒能够降低冠心病风险30%到50%。“一杯酒”相当于360毫升啤酒（也就是一听易拉罐装的啤酒）、150毫升葡萄酒或45毫升40度白酒，约含14克纯酒精。
在得出这个结论后，对酒精与心血管疾病的关系的研究仍然在继续，证据越来越强。在2000年，意大利和芬兰的研究者合作分析了以前28项调查结果，发现那些每天摄入25克酒精（相当于两杯酒）的人，心脏病发作的危险性要比不喝酒的人低20％。同一年，美国哈佛大学等学校的研究人员报告了他们对18455名无心血管疾病史男性医生跟踪7年的结果，发现那些从原来一周饮酒不超过一杯增加到一周饮酒2～5杯的人，心血管疾病的风险降低了29%。2002年11月，在美国心脏协会的会议上，美国加州的研究人员报告了一项统计结果。在1978－1985年间，他们共检查了128934名病人，其中16539人已在1978－1998年间死亡，有3001人的死亡是由于冠心病导致的。对这些病人的统计表明，那些每天喝一、两杯酒的人，因冠心病死亡的危险性要比不喝酒的人低32％。2011年，加拿大卡尔加里大学研究人员统计了1950～2009年间的84项研究成果，得出了类似的结论，每天喝一、两杯酒的人，有最低的冠心病死亡风险。2017年，英国大规模（近2百万人）、跟踪7年的调查结果再次确认，适量喝酒（每天男人不超过30毫升纯酒精，女人不超过20毫升纯酒精）能降低7种心脏病发病率12%～56%，其中降低无先兆冠心病死亡达56%。
有人指出，这些流行病学研究存在一个漏洞。有些不喝酒的人其实是以前酗酒后来才戒了，他们在酗酒的时候心血管已经遭到损害，那么得冠心病的风险自然比适量喝酒的人高，所以这些研究结果其实表明了酗酒增加冠心病的风险，而不是适量喝酒降低冠心病的风险。在这个漏洞被指出来后，有些研究就只选择从来就没有喝过酒的人作为对照，结果还是表明，适量喝酒的人得冠心病的风险显著低于从来不喝酒的人。
那么，酒精是如何降低了冠心病的风险呢？如果不能证明酒精的作用机制，这种统计结果总是无法让人完全信服的。多项研究表明，适量喝酒能够改善血脂状况。血液中的胆固醇由脂蛋白来运输。脂蛋白有两种：低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。大多数胆固醇都由LDL运输，但是如果血液中LDL-胆固醇含量高，它们就会慢慢地在动脉管壁沉积下来，形成粥样斑块，导致动脉粥样硬化，因此LDL-胆固醇俗称“坏”胆固醇。HDL-胆固醇则被称为“好”胆固醇，它能够把血液中胆固醇送回肝脏，甚至清除动脉管壁中沉积下来的胆固醇，防止粥样斑块的形成。酒精能够增加血液中“好”胆固醇的含量，降低“坏”胆固醇的含量，意味着血管壁会更干净。酒精还能降低血液中血纤维蛋白原（能导致血液凝结）的含量和血小板凝聚，减少血栓，这也有助于防止冠心病。
如此看来，不论是统计调查还是生理研究都支持适量喝酒能降低冠心病风险的结论。但是饮酒过度又是有害健康的，不仅不能预防心血管疾病，反而能导致心血管疾病（例如高血压、心律不齐、心肌病），而且能导致多种其他疾病，例如肝硬化、胰腺炎、大脑萎缩。酒精是一种致癌物，喝酒会增加口腔癌、食道癌、咽癌、喉癌、肝癌、乳腺癌、结肠癌等多种癌症的风险。此外，孕妇喝酒能导致胎儿畸形。所以，关键在于“适量”。那么怎么算适量呢？男人一天不要超过两杯，女人一天不要超过一杯，就算适量。逢年过节、朋友聚会的时候，能不能放纵一下呢？那也不能放开了喝，男人一天不能超过4杯，女人一天不能超过3杯，而且放纵过了，以后就要不喝或少喝，要维持在一周之内男人平均一天不超过两杯，女人平均一天不超过一杯。如果在30天内，至少有一天喝酒达到5杯或超过5杯，那就属于喝酒过量了，如果在30天内，至少有5天喝酒达到5杯或超过5杯，那就属于酗酒。
如果你本来滴酒不沾，是不是从此应该开始喝点酒呢？也未必。适量的喝酒只对那些得冠心病的危险性比较高的人，才可能有好处。这些人包括有冠心病家族史、高血压、总胆固醇的量偏高、高密度脂蛋白的量偏低、男人在40岁以上、女人在50岁以上。如果你不属于这个人群，喝酒可能对你没有好处。特别是年轻的女性，她们一般不容易得冠心病，因此喝酒不太可能再降低得冠心病的风险，反而增加了得乳腺癌的风险。酒精是致癌物，致癌物是没有安全值的，少量的喝酒仍然增加了患癌的风险。
那么应该喝什么酒比较好呢？有一些研究表明不管喝什么样的酒只要适量都能对心血管起到保护作用，并没有差别。也有些研究发现葡萄酒似乎比喝其他酒更有助于降低冠心病危险，可能葡萄酒中的多酚类物质还是能起到一些作用的。例如有一项研究发现，那些每天喝葡萄酒的人，因冠心病死亡的危险性要比喝啤酒的人降低25％，比喝烈性酒的人降低34％（吸入的酒精量相同）。但是，由于喜欢喝葡萄酒的人一般来说其生活方式也更健康（例如不抽烟、饮食较平衡），因此很难说这种危险性的降低是否真正是葡萄酒引起的。
“不抽烟不喝酒”的金科玉律也许可以改成“不抽烟少喝酒”。适量的喝酒可能对某些人的健康是有益的，但是这不应该成为酗酒的借口。喝酒过量仍然危害身体健康。而对于孕妇或准备怀孕的妇女，以及未成年人，则应该做到滴酒不沾，喝酒对这些人没有任何好处，只有坏处。
2017.10.5
（《科学世界》2017.11）