方舟子访谈：马兜铃酸究竟是一种什么东西
10月18日，《科学转化医学》杂志发表了台湾研究者一篇题为《马兜铃酸及其衍生物与台湾和亚洲其他地区肝癌相关》的论文，引起讨论；随后的10月30日，中国药监局新闻发言人对此给出回应，认为马兜铃酸致癌是一种“解释”，而不是事实，并表明在安全范围内可以使用含有马兜铃酸的药物。这一回应再次引发激烈讨论。
科学猫头鹰为此专访最早在公共媒体上发文普及马兜铃酸毒性及致癌性，并长期关注中草药安全性和有效性问题的科普作家方舟子。
1、马兜铃酸究竟是一种什么东西？身边常见的哪些药物含有马兜铃酸？
马兜铃酸是在马兜铃科植物中发现的一种天然化学物质，是植物中很罕见的含硝基有机酸。马兜铃科植物有几百种，其中有几十种用于做中药药材，常见的有细辛、木通、马兜铃、青木香、防己、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等。其中细辛用得最多，我国批准的含有细辛的中成药至少有170多种。
2、目前可以确证的，曾经发生过哪些马兜铃酸中毒事件？马兜铃酸对人体都有哪些危害？
自上个世纪60年代起，我国医学期刊上就有关于服用木通引起肾衰竭的零星报道，但当时都归为是大剂量不合理使用，没有引起重视。马兜铃酸中药的问题引起国际医学界的重视，是在90年代，比利时医生发现大约有100名妇女因为服用含有马兜铃酸中药成分的减肥药，引起肾衰竭，需要定期做血液透析或换肾，之后法国、日本、英国、美国以及我国香港、台湾等也陆续发现服用马兜铃酸中药引起肾衰竭的病例，国际上称为中草药肾病。各国药监部门纷纷采取行动禁用、限制马兜铃酸中药。中国大陆药监部门当时认为这都是因为外国人不会辨证使用中药才出了问题，未采取行动。直到2003年新华社报道北京有众多患者因为服用含有马兜铃酸的中成药龙胆泻肝丸导致尿毒症，药监部门才采取了一些措施对马兜铃酸中药的使用做了限制。马兜铃酸对人体的危害主要是会对肾脏造成不可逆的损伤，导致肾间质纤维化，最终导致肾衰竭。其次，马兜铃酸是一种强烈的致癌物，能够导致肾癌、上尿路上皮癌，现在又发现是肝癌的风险因素。
3、马兜铃酸的致癌性是一种可能还是事实？已有的科学依据（包括这次研究）足够充分吗？请对本次发表在《科学转化医学》杂志的研究中的分子印迹（签名突变）做一通俗解释。
马兜铃酸已经被世界卫生组织旗下的国际癌症研究机构列为1类致癌物，意思是有充分的证据证明它会导致癌症。国际癌症研究机构对致癌物的分类有时候会引起争议，这主要是那些被列为2A或2B类致癌物的，证据比较有限。但是被列为1类致癌物，就说明动物实验和流行病学调查等方面的证据很充分，没有争议了。所以马兜铃酸能致癌是一个和香烟能致癌一样的事实。细胞会发生癌变，归根结底是那些与癌症有关的基因发生了突变。马兜铃酸能够诱发基因突变，而且从那些因为服用马兜铃酸中药导致上尿路上皮癌的癌细胞中发现马兜铃酸诱发的基因突变很特殊，是在一小段特定序列引起碱基A变成碱基T的突变。目前没有发现还有别的物质能引起这种特殊突变，所以把它叫做马兜铃酸签名突变，只要在细胞中发现了这种突变，就可以认为是马兜铃酸引起的。该论文作者从台湾两家医院抽查了98个肝细胞癌样本，发现其中78%都有马兜铃酸导致的特殊基因突变，说明这些人得肝癌和马兜铃酸有关。之后他们扩大了研究范围，发现中国大陆的肝细胞癌样本47%和马兜铃酸有关，东南亚的肝细胞癌样本29%和马兜铃酸有关，韩国是13%，北美是4.8%，日本是2.7%，欧洲是1.7%。而且这些样本中，大部分都发生了已知和肝癌的发生有关的基因突变。这个结果很清楚地表明，吃马兜铃科的草药是中国人得肝癌的主要风险因素，也是中国人肝癌高发的一个主要原因。
4、如何解读中国药监局的 “不可以大剂量、长期服用”？服用少量的马兜铃酸有危害吗？中国药监局和国际上主流的研究机构及管理机构对待马兜铃酸的态度分别是什么？你认为他们为什么会如此不一样？
说马兜铃酸中药“不可以大剂量、长期服用”是有意回避马兜铃酸中药的危害性的不负责任的说法。任何药物都“不可以大剂量、长期服用”，马兜铃酸中药当然也不例外。但是马兜铃酸中药的危害有其特殊性，哪怕是小剂量、短期服用，也会对肾脏造成不可逆的损伤，并不是只有大剂量、长期服用才会的。和国际主流机构不同，我国药监部门一直在回避、无视、淡化马兜铃酸中药的问题，用各种借口为马兜铃酸中药辩护，根本原因在于中国药监部门把自己当成了行业组织，首先想到的是维护药厂的利益，唯恐人们会吓得不敢吃中药给中药商家造成损失，而没有把消费者的利益放在首位，这是中国药监部门与国际主流机构的最大不同。
5、含有马兜铃酸的中药材，哪些已经禁用、哪些还在使用？中国药检总局对马兜铃酸中药材的管理措施发生变化，其评判标准是什么？这与国际主流医学界有何不同？
国际上最早全面禁用马兜铃酸中药的是法国，早在1994年就禁了。之后英国、德国、美国、日本、澳大利亚、马来西亚、我国香港也都全面禁止使用、销售马兜铃酸中药。我国只是取消了三种马兜铃酸中药材的用药标准，即关木通、广防己、青木香这三种，其他马兜铃酸中药材，包括常用的细辛、马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等，都还在用。之所以只取消这三种，除了因为关木通由于龙胆泻肝丸事件臭名昭著，不能不禁用，主要原因是因为它们有不含马兜铃酸的替代品，改一下用药标准就可以继续生产、销售，不会对中药厂商造成损失。历史上中医没有植物分类学的概念，不同种甚至不同科的植物只要某个部位长得像，都能当成同一种药材来用。被取消用药标准的这三种药材历史上就有和其他科植物混用的情况，所以可以拿其他科的药材当替代品，具体地说，是用木通科的川木通代替关木通，防己科的粉防己代替广防己，菊科的土木香代替青木香。可笑的是，以前土木香一直被认为是青木香的劣质赝品，现在成了正品了。其他马兜铃酸药材因为没有替代品，所以就继续使用，只是有的要求按处方药管理，例如含马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风的中药制剂改按处方药管理，好像成了处方药就没害似的，这当然是很荒唐的。而含细辛的中成药甚至非处方也可以买到。药监部门认为细辛只有地上部分含马兜铃酸，地下部分不含，他们把以前全草入药的细辛改成地下部分入药，以为这样就不存在马兜铃酸的问题了。但是国外研究人员的测定结果发现细辛的地上和地下部分都含马兜铃酸及其衍生物，含量并无区别。
6、关于马兜铃酸，是否存在“收益大于风险”或“风险大于收益”的说法？马兜铃酸对人体可能有好处吗？
目前没有发现马兜铃酸对人体有什么好处。中医用马兜铃酸中药“清火”，治感冒、头痛、牙痛、关节炎，是不是真有疗效，并没有确切的证据。即使真的有效，为了治疗这些病去吃马兜铃酸中药吃出肾衰竭、癌症，是完全不值得的。
7、除了致癌作用，马兜铃酸造成的毒性伤害能不能提前诊断？闻气味会不会对自己造成伤害？一个人如果以前服用过马兜铃酸而尚未出现明显问题，往后还可能会有影响吗？
由于人的肾脏有很强大的代偿功能，即使马兜铃酸已经对肾脏造成损伤，肾功能还没受损的话，是难以诊断的。等损伤累积到一定程度，肾功能受损、衰竭，除了定期做血液透析和换肾，就没有别的办法了。以前服用过马兜铃酸中药，即使没有出现症状，对肾脏的伤害也已经造成了，而且这种伤害是不可逆转的，只能是以后注意不要再服用任何马兜铃酸中药和其他能够损害肾脏的中药，避免进一步的伤害。
8、 中医药的毒害作用，除了含有马兜铃酸的药物，我们还应该高度注意哪些含有特定危害物的中药材？
除了马兜铃酸中药，还要特别注意那些含有重金属成分的中药。很多常见的中成药都含有朱砂和雄黄，朱砂的化学成分是硫化汞，雄黄的化学成分是二硫化二砷，在毒理学上，汞和砷都属于重金属，吃多了会导致急性重金属中毒，吃少了也不能掉以轻心，因为重金属有一个特点，一旦进入体内，就不容易排出去，而是会在体内积蓄下来，虽然每次只吃那么一点，长期下去也会积少成多，最终出现慢性重金属中毒，对人体多个器官、组织造成严重伤害。例如很多人一“上火”就吃牛黄解毒片，牛黄解毒片里面就含有含量很高的雄黄，吃它不仅解不了毒，反而会中毒。其实所谓的“上火”不吃药也会自己好的，跟吃牛黄解毒片没有关系，即使牛黄解毒片真的有用，为了“上火”这种小毛病吃出重金属中毒也是得不偿失的。
9、我们看到，本次争论的话题已经超出马兜铃酸，延伸到了针对中医药的其他问题。但事实上，这些问题你的文章早已系统讨论过，类似的由中药毒性引发的新闻热点也发生过多次，却似乎并没有明显影响到老百姓对于中医药的态度，更没有彻底改变政府对于中医药的决策方向。那么本次讨论是否还会如同以前一样有始无终？国人对于中医药的错误认识如此磐石一块，还有什么力量能动摇它？
中医、中药在相当大程度上成了许多中国人生活的一部分，要改变他们对中医、中药的认识是很难的，而且涉及巨大的行业利益和政策保护，改变起来更难。一谈起中药的毒副作用，最常见的反驳是西药也有毒副作用。且不说西药的毒副作用都是在说明书里清楚地说明、警示的，在西药中也找不到像马兜铃酸中药这样毒性如此强烈、不良后果如此严重、而又没有什么用处的药物。如果马兜铃酸是西药，早就被下架了。马兜铃酸中药不是一般的有毒副作用的药物，而是有百害无一利的无形杀手，这种药物是应该坚决拒绝的。但愿通过马兜铃酸中药的科普，能够让更多的人重视中药的安全性问题，对中医药有更清醒的认识，少受点伤害。除了持之以恒的科普，也没有什么更好的办法。
2017.11.9