中国医改应该怎么改？
司马南做了一期视频节目介绍福建三明的医改经验。他说以前是“工业学大庆、农业学大寨”，现在是“医改学三明”，三明医改的效果可好了，药物价格直线下降。他举了一个例子，医改之前有一种药，一片要卖400元，医改之后价格一路下降，现在一片只卖3.83元。司马南视频的标题就是《400元的药降到3块8，三明医改经验快推》，很吸引眼球，也引起了我的注意，想知道究竟什么药能够降这么多。
司马南在视频节目里并没有说出药的名称，我到网上搜了一下，发现三明政府在讲他们医改的成果时，也喜欢举这个例子，但也没有点出药品的名称。我好不容易搜出2021年一篇关于三明医改的报道，总算提到了这种药的名称。它是一种治疗乙肝的一线用药，抗病毒药恩替卡韦。
知道了药物的名称，我就搜了它的研发历史，获悉其价格之所以会降那么多，其实跟医改没什么关系。这个药的定价情况比较特殊。它是美国制药公司施贵宝研发的，2005年被FDA批准上市，但2014年被美国的法院判决专利无效。这样一来，其他药厂都可以仿制，药品的价格也就直线下降了。化学药的成本主要是研发成本，研发一种药的投资非常大，生产成本几乎可以忽略不计。这种药的生产成本一片也就几分钱，而仿制药不存在研发成本，就可以卖得特别便宜。大家都知道，美国的药可以说是全世界最贵的，但是一片恩替卡韦在美国的定价不到1美元。如果考虑到美国人的收入水平，定价比三明的定价还低得多。这个药在中国市场上其实也卖得非常便宜，网上药店的定价一片也就几块钱，甚至更低。最便宜的一片还不到一块钱人民币，比三明的定价还要便宜得多。怎么可以把该药的定价直线下降归功于什么医改呢？降价跟医改没关系，是因为仿制药造成的。
除了司马南，中国的官媒这两天也都在密集地介绍三明医改经验，但跟司马南的视频节目一样，都是些空话，三明医改具体是怎么改的都语焉不详。比如，说到三明医改让药品价格下降，但究竟通过什么措施让价格下降，没有具体地说。我到网上仔细地搜，搜出了一篇关于三明医改的报道，说得比较详细，才知道具体是怎么改的，是怎么让药品价格降下来的。
医改之前的药品流通途径是，从药厂出来的药给全国总代理，全国总代理给区域总代理，区域总代理给药房统计员，药房统计员给医药代表，医药代表给医生，医生再开给病人。中间这么多环节，每个环节都要收回扣，药到病人手里当然就比出厂价高多了。根据报道举的例子，假设药的出厂价是一片20块钱，经过这么多环节，层层抽回扣，最后到消费者手里，20块钱就变成了90多块钱。三明医改的做法就是减少流通环节，由政府搞一个专门采购、配送药物的企业，药的流通就变成药厂给配送企业，配送企业把药直接给医院，医院开给病人，中间不加价。所以，最后开给病人的药就只加了配送企业收取的几块钱配送费，原来20块钱一片的药变成了20几块钱一片，药的价格当然就降下来了。另外，在采购药物时采取竞标的方式，向报价最低的企业采购，药价也降下来了。
三明医改的结果并不只是让药品价格降下来，号称还让医生的收入比医改之前基本上翻了一番。以前医生的收入有相当大一部分靠药品回扣，现在回扣没了，收入怎么增加的呢？那就是提高服务费用。以前的挂号费，三明医改把它改叫“诊察费”，是挂号费的5倍，医生的收入当然也就大幅度增加了。
三明医改的这种做法总体上值得肯定。医生不应该靠药品回扣来增加收入，可以提高服务的费用。但是，这种医改方式也并不是没有弊端的。药物采购采取竞标方式，向报价最低的企业采购，完全不看药品的质量。它对药品的质量只分进口药和国产药两种，意味着进口药好，国产药比较普通，而且把所有的国产仿制药都看作一样。但是，不同企业生产出来的仿制药，质量和疗效是不一样的。报价最低的仿制药未必就是好的仿制药，有可能是比较差的仿制药，只看报价就缺乏对药品质量的控制。另外，药品的价格降下来了，但医生的服务费增加了，结果未必能让病人享受到好处。报道里引用病人的话说，以前看病挂号费5块、药费20块，现在药费5块、挂号费变成了20块，换汤不换药，并没有真正把医疗费用降下来。
中国搞医改已经几十年了，不停地改来改去，每一次医改效果都不怎么样，甚至越改越差、越改民怨越大。为什么呢？因为所有这些医改都没有触及中国医疗制度最根本的问题和最大的弊端。中国医疗制度最大的弊端有两点。一是存在着一个庞大的特权阶层，他们享受着世界上最好的医疗服务，而且免费。特权阶层等级森严，根据不同的行政级别享受不同的医疗特权，最高级别的医疗特权让普通老百姓难以想象。这种特权可能在全世界都找不出第二家，只有中国才有这么等级森严的医疗特权制度。大量的医疗资源被特权阶层占有，剩下的医疗资源让普通人瓜分，再怎么分也非常有限。
中国医疗制度的第二个弊端是，医疗费用大量浪费在既昂贵又无效的药物上面，主要就是中药，特别是中成药。一般人有一个误解，觉得中药便宜，这绝对是错的，中药是很贵的。我刚才说了，化学药的成本极低，如果过了专利保护期，仿制药可以卖得非常便宜，因为它的生产成本一片就那么几分钱。有哪种中药的成本才几分钱？所以去医院看病，开的药当中最贵的部分往往就是中药，特别是中成药。医生、医院就是靠开中药、中成药来赚钱的。西药是真正治病的，中药是用于赚钱的，更何况中药并没有被证明的确有效。然而中国把大量的医疗费用都投入到既贵又无效的中药上面，把医保的钱都掏空了。历次医改都没有触及到这个问题，三明医改甚至鼓励大家使用中药，还规定中药可以全额报销。这是嫌医保的钱太多了，还要把它们花在既贵又无效的中药上面。
但是，如果触及到这两个弊端，就又会触及到两个根本问题：要取消特权，就需要有民主制度；要放弃中医、中药，就需要有科学素养。这就涉及到“德先生”和“赛先生”的问题了。只要“德先生”“赛先生”还没有真正进入中国，中国的医改就不可能真正有根本的改变。再怎么改，还是不可能有根本的改观。
2024.05.23录制
2024.06.19整理