为什么支原体感染比较麻烦
最近这段时间，中国呼吸道感染的病例特别多，医院特别是儿童医院都人满为患。据说今年的呼吸道感染跟以往不一样，支原体感染病例占的比例很高。但也有医生对此有不同的意见，认为所谓的支原体感染有相当一部分是假象，并没有那么高的比例。为什么会有这样的争论呢？支原体感染究竟是怎么一回事呢？
导致呼吸道感染的病原体有两类，一类是病毒，一类是细菌。病毒是介于生命与非生命之间的东西，结构很简单，就是一个外壳包着一团遗传物质。它没法自由生活，也没法自己复制自己，必须入侵人体细胞，利用细胞里的设备制造需要的蛋白质外壳、遗传物质来复制自己。细菌是一个细胞，里面有各种各样的细胞器。它可以自由生活，也可以自己复制自己，只要有营养素提供给它，就能新陈代谢。所以，细菌入侵人体后要利用人体里的各种各样营养物质。
支原体是一类很特殊的细菌，它的特殊性表现在：第一，支原体非常小，直径只有100纳米左右，跟病毒差不多，新冠病毒的直径就是100纳米左右，只不过支原体比较长，长度大约是1000纳米。它比普通的细菌小得多。普通的细菌，比如杆菌的直径和长度都是支原体的几倍，支原体的体积大约是普通杆菌的5％。所以支原体非常小，是已知最小的有细胞的生物。
第二，普通细菌有细胞壁，而支原体没有细胞壁，只有细胞膜。支原体的细胞膜构造跟细菌的细胞膜差别很大，更接近于人体的细胞膜，可以躲过人体免疫系统的识别。
第三，支原体入侵人体的方式跟别的细菌也不一样。别的细菌入侵人体后可以在体液，比如血液里飘来飘去，吸收营养物质；而支原体入侵人体后要附着在人体的细胞表面上，相当于寄生在那里。支原体有一种特殊的、能够附着到细胞表面的细胞器。
所以支原体是比较特殊的细菌，其特殊性导致诊断和治疗支原体感染比治疗普通的细菌感染更麻烦。
要诊断普通的细菌感染是什么细菌导致的，一般是取样进行培养。比如喉炎，想知道是不是细菌引起的、是哪一种细菌引起的，就用咽拭子取样，在培养皿里培养，然后用显微镜看，就知道是不是细菌导致的感染，是什么细菌导致的感染。但是支原体非常小，在光学显微镜下看不见。而且支原体的生长速度非常缓慢，等它在培养皿里生长到能够在立体显微镜底下看到菌落，需要好几周。所以取样培养支原体对于临床诊断不实用，过了好几周才知道是支原体感染，可能病都已经好了，所以临床上一般不会通过培养支原体做诊断。
那么要怎样诊断支原体感染呢？就跟诊断病毒感染类似。最常见的方法是测抗体，取血测一下，看里面有没有针对支原体的抗体。这种方法简单、快速、便宜，但存在着两个问题。第一，人体被支原体感染后，并不会马上产生抗体，抗体产生是需要时间的。感染后产生的第一种抗体叫做IgM，要感染一周之后才会产生。产生第二种抗体IgG就更慢了，要感染两周之后才会出现，三、四周之后达到高峰。而且有一些人被支原体感染之后不产生IgM。没有测到抗体并不等于没有被支原体感染，也许是感染了还没有产生抗体，也许是不产生抗体。这就是假阴性，测出来的阴性是假的，实际上已经被感染了。所以抗体检测的灵敏度比较差。
等到病好了，支原体都消灭了，被支原体感染后产生的抗体不会马上就消失，而会在血液里继续存在几个月。这样测出的抗体不等于是这一次被感染产生的，也许是几个月前被感染过，抗体还存在。这就是假阳性，测出来的阳性是假的，并不等于这次还是被支原体感染。所以抗体检测的特异性也不高。要解决假阳性的问题，就多测一次。过两三周再测一次，如果IgG抗体的滴度更高了，就可以认定这一次是被支原体感染了。但是，过了两三周再测，临床诊断的意义就没有那么大了，我们需要的是快速的诊断。
对于支原体感染还有一种检测方法，就是大家很熟悉的核酸检测。跟检测新冠病毒一样，通过鼻拭子或者咽拭子取样，然后做PCR扩增，查一下究竟有没有支原体的基因片段。只要测出了支原体的基因片段，基本上就可以认定是支原体感染，特异性能够达到98％甚至更高。它虽然也存在假阳性的问题，比如样品受污染，但这种情况相对比较少。核酸检测也有假阴性的问题，而且比假阳性还要严重。比如取样没取到，或者取到的样品里有抑制PCR的东西，会查不出来。
理想的做法是同时做抗体检测和核酸检测，二者结合可以提高准确性。不过核酸检测比较贵，比抗体检测贵得多，而且需要仪器设备和特殊的试剂。很多医院、诊所没有做支原体核酸检测的条件，所以目前用得还不是很多，主要还是用准确性比较差的抗体检测。
再说说治疗。抗生素是治疗细菌感染的特效药。用得最多的一类抗生素，包括青霉素、阿莫西林、各种各样的头孢霉素，都是抑制细菌的细胞壁合成的，但支原体没有细胞壁，所以这类抗生素对它没有用，相当于一大类抗生素都用不上。还有一类抗生素是抑制细菌的蛋白质合成的，针对的是细菌里的核糖体。阿奇霉素、红霉素、卡拉霉素、四环素、强力霉素都能抑制细菌的蛋白质的合成，这类抗生素对于支原体就有效。还有一类抗生素抑制的是细菌DNA的复制，比如各种各样的沙星（统称氟喹诺酮），对支原体感染也有效。
在所有对支原体感染有效的抗生素中，阿奇霉素毒性比较弱，最适合小孩使用。这就是为什么在临床上，特别是在儿科，阿奇霉素用得最多。但是抗生素用多了就会导致细菌产生耐药性。阿奇霉素因为用得特别多，支原体对它产生耐药性的现象就特别严重。在美国还好一点，在中国因为抗生素滥用特别普遍，百分之九十几以上的支原体感染都耐药，导致阿奇霉素没用，就不得不用毒性比较强的其他抗生素。
不过，大多数支原体感染的症状很轻，对症治疗就能够康复，属于自限性疾病，并不一定非要用抗生素治疗不可。其实，大多数支原体感染是用不着抗生素治疗的，抗生素的滥用导致的耐药性问题是更严重的一个问题。
2023.11.23录制
2023.12.05.整理