三种最严重的呼吸道传染病
以前我谈到，支原体感染是比较麻烦的呼吸道传染病。所谓麻烦，指的是跟其他的细菌传染病相比，其诊断、治疗比较麻烦，但支原体感染本身并不是很严重的呼吸道传染病。它的传染性不强，而且大部分支原体感染的症状都很轻，甚至没有症状，可以自己好。即使需要治疗，抗生素还是有效的，所以通常情况下它不致命。我没有查到美国每年有多少人死于支原体感染，没有这个数据说明由于支原体感染死亡的人数很少。
严重的呼吸道传染病是那些病毒引起的传染病。以前一到秋天、冬天，最严重的呼吸道传染病是流感，美国每年会因为流感死亡几万人。其次是RSV，也就是呼吸道合胞病毒感染，美国每年会因此死亡10000多人。现在又多了一个新冠感染。它们被称为“秋冬的三重威胁”。2022年秋冬是美国全面放开、解除新冠疫情管控后的第一个秋冬，这三种呼吸道传染病就爆发了。今年的秋冬是中国躺平、全面放开、解除封控后的第一个秋冬，所以中国的呼吸道传染病特别严重，这是预料之中的。虽然大家关心的是支原体感染，但按照国家卫健委的说法主要是流感，这是完全有可能的。中国现在已经不检测新冠了，加上中国一向不重视RSV，所以极可能也跟美国去年的秋冬一样，就是“秋冬的三重威胁”一起爆发。
流感、RSV和新冠，这三种呼吸道传染病有一些共同的特点，它们的病原体都属于RNA病毒，老人都是它们的高危人群，导致的死亡主要就在老人群体。有差别的是，婴儿也是流感和RSV的高危人群，但新冠对婴儿属于低危。在这三种传染病当中，新冠现在在美国已经不算很严重的威胁了，以后的威胁程度也会越来越低，因为现在对于新冠已经有了有效的疫苗，也有了特效药（也就是辉瑞的Paxlovid）。
从今年开始，呼吸道合胞病毒RSV也不算是一个大的威胁了，因为也有了疫苗，FDA今年5月份批准了RSV疫苗上市。RSV疫苗是一种蛋白质亚单位疫苗，FDA首先批准给60岁以上的老人使用，能够降低严重感染高达94％，是很有效的疫苗。老人是RSV感染导致死亡的最主要的高危人群。还有一个高危人群是婴儿，几乎所有婴儿到2岁时都已经被RSV感染过了。RSV对于6个月以下的婴儿、新生儿是一个很重大的威胁，美国每年会有几百个新生儿、婴儿被RSV感染死亡。为什么疫苗不用在婴儿身上，只用在老人身上呢？因为上世纪六十年代研发RSV疫苗时出过事。当时就是用在婴儿身上，结果发现接种RSV疫苗以后产生了严重的副作用，有一些婴儿甚至因此死了，后来研究针对婴儿的RSV疫苗就非常慎重，所以现在的新款RSV疫苗就先用在老人身上。那么婴儿该怎么预防RSV感染呢？现在批准的RSV疫苗可以在孕妇身上使用，孕妇接种后产生的抗体就可以保护新生儿和6个月以下的婴儿不被RSV感染。而且，FDA也批准了一种RSV的抗体上市，专门用于8个月以下的婴儿，打一针能够在5个月之内提供保护，降低RSV的感染达到80％。
这三种重要的呼吸道传染病中最难办的是流感。目前的流感疫苗没有什么很好的预防效果，跟其他疫苗相比是最差的。流感也没有特效药，以前曾风靡一时的、著名的达菲，能起到的主要作用就是缩短一两天流感症状而已，对于降低重症、死亡并没有很好的效果。跟别的传染病药物相比，治疗流感的抗病毒药物效果都不佳。
为什么流感这么难预防、难治疗呢？主要的原因在于流感病毒太容易发生变异了，研发出来的流感疫苗和抗病毒药物很快就失灵了。为什么流感这么容易发生变异呢？流感是一种RNA病毒，RNA在复制过程中容易出现错误，发生了错误就会发生突变，病毒就出现变异。同样是RNA病毒，新冠病毒在复制时有校正机制，RNA复制出现错误可以改过来。有一种特殊的酶可以对复制时产生的错误进行修改，从而减少了突变。但流感病毒没有特殊的酶对复制错误进行校正，一旦复制发生了错误，就会照样传下去，也就发生变异。平均每复制10000个核苷酸就会发生1次错误，而流感病毒的基因组长度刚好是14000个核苷酸，平均每复制一次发生一次突变，也就产生了一个新的变异，所以变异的速度非常快。
流感病毒的基因组还有一个特殊之处让它能够产生特殊的变异。RSV病毒的基因组长度是1万多个核苷酸，但它只有1条；而流感病毒的基因组长度虽然跟RSV病毒差不多，只有14000个核苷酸，却分成了8段，变成了8个部分。流感病毒基因组分8段意味着这8段可以发生重新组合。如果有两种类型的流感病毒同时感染了一个细胞，复制的时候，这8段基因组就可以重新组合，变成一种新型的流感病毒。而人体免疫系统对这种新型的流感病毒是完全陌生的，没有免疫力，就会导致非常严重的感染。以前发生过死亡几百万甚至更多人的流感大流行，就是由于流感病毒的基因组片段重新组合，产生了新型流感病毒导致的。所以，针对流感病毒研发出有效的疫苗、药物，还是一个非常长期的任务。在研发出有效的流感疫苗、药物之前，流感就会一直是很大的威胁，可以说是最严重的呼吸道传染病。
2023.11.27录制
2023.12.11整理