减毒活疫苗与灭活疫苗之争
这几年国内每隔一段时间就会出现疫苗风波，一些妖魔化疫苗的言论就乘机随之传播开了。最近在网上流传一个说法，说是一位经济学家说的，据说中国疫苗接种非常落后，还在用减毒活疫苗，而国外十几年前就全部改成灭活疫苗了，安全性好太多了。很多人问我是不是真的如此？经济学家对疫苗的了解未必比一般的人强。但是很多人在科学问题上不听专业人士的，却相信名人。不管是经济学家、电视主持人还是所谓“调查记者”，即使连疫苗的基本知识都没有，也都敢质疑疫苗的安全性，也都有很多人信。
其实国内用的疫苗和国外的疫苗并没有多大的区别，绝不存在国内都用减毒活疫苗，国外都用灭活疫苗的情形。减毒活疫苗用的是活细菌或活病毒，但是经过培养毒性减弱了，对健康人不会造成危害。减毒活疫苗目前仍然是疫苗的主流。有的疫苗只有减毒活疫苗，国内外都在用，例如卡介苗、麻疹疫苗、风疹疫苗、腮腺炎疫苗、水痘疫苗，不管是国内还是国外，用的都是减毒活疫苗。有的疫苗国内外用的都不是减毒活疫苗，例如百日咳疫苗、流感疫苗国内外都用灭活疫苗，白喉疫苗、破伤风疫苗国内外都用毒素疫苗，乙肝疫苗国内外都用遗传工程疫苗。
有的疫苗既有减毒活疫苗也有灭活疫苗。例如乙脑疫苗，国内以前用灭活疫苗，后来改用减毒活疫苗；国外有用灭活疫苗的，也有用减毒活疫苗的。差别比较大的是脊髓灰质炎疫苗，绝大多数国家都在用减毒活疫苗，发达国家现在都用灭活疫苗，中国以前都用减毒活疫苗，2016年起第一剂改用灭活疫苗，后面继续用减毒活疫苗。
减毒活疫苗和灭活疫苗各有利弊，并不是减毒活疫苗就比灭活疫苗落后。脊髓灰质炎灭活疫苗（简称IPV）出现的时间比减毒活疫苗（简称OPV）还早，它是美国匹兹堡大学的科学家乔纳斯·索尔克在1952年研发出来的，1954年开始做大规模临床试验。这是当时史上最大规模的临床试验：动员了2万名医生、64000名学校员工、22万名志愿者，有44万名小孩接受了IPV接种，21万名小孩接受了安慰剂注射，还有120万名没有接受疫苗接种也没有接受安慰剂注射的小孩作为对照。索尔克选在1955年4月12日因脊髓灰质炎致残的罗斯福总统逝世10周年这天公布试验结果，免疫有效率达80%，引起了轰动，立即获得批准，开始在美国推广接种IPV。脊髓灰质炎在当时是美国最严重的传染病之一，人们对它的恐惧仅次于原子弹。光是1952年一年就有近58000美国人感染脊髓灰质炎，导致3145人死亡、21269人残废，大部分是小孩。在推广接种IPV后，1957年新发病例就减少到了5600名。索尔克研发出IPV让他一夜之间成了英雄，而他拒绝为疫苗申请专利，又让他成了圣人。
但是IPV的缺陷也很快暴露出来。首先是安全问题。虽然临床试验的结果表明IPV非常安全，但是一开始大规模推广就出了重大事故。1955年4月22日，IPV获批准没几天，有4万名小孩在接种了加州科特公司生产的IPV后得了脊髓灰质炎，其中56人瘫痪，5人死亡。源于该疫苗的病毒在人群中传播后，又导致113人瘫痪，5人死亡。原因是科特公司生产的疫苗有12万剂还含有活的脊髓灰质炎病毒。随后的调查发现科特公司是严格按照工艺生产的疫苗，并无过失。那么为什么会让灭活疫苗含有活病毒呢？现在看来可能是索尔克发明的工艺有缺陷。他是用甲醛来杀死病毒的，这种处理在某些条件下有可能是可逆的，能让病毒复活。后来改进了工艺，IPV就没再出过事故。
IPV的另一个问题是，它需要用注射的方法接种，需要是受过训练的医务人员才能做。而且由于疫苗是死的，病毒不会在体内繁殖，要打三针才会获得比较好的免疫效果，而且以后还要再打一针加强针。这就非常麻烦，而且费用比较高，难以推广。到1960年时，40岁以下的美国人完成了全部4针IPV接种的还不到三分之一。完成接种的人大部分是白人和中上产阶级。脊髓灰质炎继续在美国城市黑人人口和乡村地区流行。
IPV还有一个问题。它产生的抗体能够杀死进入血液的脊髓灰质炎病毒，但是对肠道里的脊髓灰质炎病毒无能为力。脊髓灰质炎是通过消化道传播的，它的病毒先在肠道里繁殖，之后进入血液才让人发病。被接种者如果感染了脊髓灰质炎病毒，IPV能够保护他们不发病，但是消灭不了其肠道内的脊髓灰质炎病毒，病毒会在肠道内繁殖，随粪便排出体外，去感染别人。所以IPV只能起到保护作用，却不能防止病毒感染，阻隔不了病毒的传播。
IPV的这些缺陷，在IPV刚刚开始推广、美国举国上下对消灭脊髓灰质炎充满信心时，就有人意识到了。对IPV批评最厉害的是美国辛辛那提大学美籍波兰裔科学家阿尔伯特·萨宾。萨宾认为要消灭脊髓灰质炎，不能靠IPV，而要靠OPV。但是OPV的研发比IPV困难，需要培养出毒性弱的毒株，要让病毒不停地在动物体内或动物细胞中传代，让其毒性逐渐减弱（病毒越适应了动物细胞，对人体的毒性就越弱），是一项非常费时费力的工作。在索尔克的IPV上市的时候，萨宾和在费城一家制药公司工作的希拉里·科普罗夫斯基已经研发OPV好几年，才刚刚完成动物实验和小规模人体临床试验。1957年，萨宾获得了能够抵抗所有类型（三种）的脊髓灰质炎病毒的3价OPV，但是这时IPV已在美国全面推广，OPV显得多余，没有了做大规模试验的条件，资助萨宾研究的美国小儿麻痹症基金会甚至建议萨宾把OPV扔掉。
结果萨宾的疫苗在一个出乎意料的地方首先得到了大规模推广，那就是美国的对手苏联。和索尔克一样，萨宾也拒绝为自己的疫苗申请专利，在苏联医学界向他要疫苗时，他无偿提供。苏联迅速开启国家机器工业化生产萨宾的疫苗，并以惊人的速度在全国普遍接种：1959年接种了1520万人，1960年接种了7425万人（同时让300万人接种IPV作为对照），并在几个东欧国家接种了2300万人。1961年苏联向世界卫生组织报告了接种的效果。尽管这份报告的某些细节值得怀疑（例如它声称没有一个人因为接种OPV得了瘫痪型脊髓灰质炎），但是主要结论是可信的：萨宾的疫苗安全而且有效，可以阻隔脊髓灰质炎的传播，而IPV不能阻隔脊髓灰质炎的传播。自1962年起，世界各国都采用了萨宾疫苗预防脊髓灰质炎，连美国也弃用索尔克疫苗，改用萨宾疫苗。
和IPV相比，OPV有明显的优势。OPV不用打针，只需口服，不需要医务人员也可以进行接种。OPV比IPV便宜得多，成本还不到其五分之一。OPV免疫有效性比IPV高，只要口服一剂就能让大约一半的人获得免疫，口服三剂能让95%以上的人获得免疫。而且，OPV产生的免疫是全身的，包括肠道也获得了免疫，脊髓灰质炎病毒无法感染因OPV获得免疫的人，不能在其肠道内繁殖、传播，这样就能有效地阻隔脊髓灰质炎的传播。因此，世界卫生组织发起在全世界消灭脊髓灰质炎运动，OPV就是其主要武器，而且极其有效。1988年也即世界卫生组织发起消灭脊髓灰质炎运动那一年，全世界有超过125个国家流行脊髓灰质炎，每年大约有50万人因此死亡。到2017年，全世界只有阿富汗和巴基斯坦两个国家还有22人新感染野生型脊髓灰质炎。
但是OPV也有其缺陷。OPV含有活脊髓灰质炎病毒，在口服OPV之后、人体对脊髓灰质炎病毒产生免疫之前，病毒将在肠道内繁殖，在繁殖过程中会发生突变，有的会变回毒性强、能致病的病毒。这时候被接种者体内已产生针对该病毒的抗体，一般不会得病。但是突变的病毒被排出体外，却能够感染没有获得免疫的其他人。因此在那些免疫工作做得不好的地区，反而有可能因为接种OPV出现脊髓灰质炎疫情，称为源自疫苗的脊髓灰质炎。全世界每年大约有几个、几十个这样的病例，虽然非常少，但是在脊髓灰质炎接近灭绝时，就显得突出了。源自疫苗的脊髓灰质炎几乎都是由二型脊髓灰质炎病毒引起的，而二型脊髓灰质炎病毒自1999年起就在野外灭绝了，因此世界卫生组织在2016年对OPV做了调整，淘汰3价OPV，改用2价OPV——只含有一型和三型脊髓灰质炎病毒，希望能因此逐步消灭源自疫苗的脊髓灰质炎。
OPV还有一个问题，由于是活病毒，有很低的概率会让被接种的小孩患上脊髓灰质炎而瘫痪，概率大约是270万分之一。每年美国有六、七名小孩会因为接种OPV而瘫痪，与如果不接种每年美国有成千上万名小孩瘫痪相比，这个概率当然是可以忽略的。但是1994年脊髓灰质炎在美洲被完全消灭后，每年六、七名小孩的瘫痪就显得没有必要了。因此从2000年起，美国淘汰了OPV，又改用IPV了。世界卫生组织计划在2020年在全世界范围内全面改用IPV。
疫苗接种和其他公共卫生、医疗问题一样，从来就需要权衡利弊做出取舍。一方面，我们要让疫苗尽量有效、安全，另一方面，我们又不能因为疫苗有可能出问题、有可能导致严重不良反应甚至因为谣言而放弃免疫接种。脊髓灰质炎之所以还没有在全世界灭绝，还在阿富汗和巴基斯坦这两个国家残存，完全是人为造成的，那里有谣言称疫苗接种是西方国家让他们断子绝孙的阴谋，很多人拒绝免疫接种，有的免疫医务人员因此被杀。中国没到那种程度，但是网上也经常能看到妖魔化疫苗的言论。在人心惶惶之际，更需要有理性的判断。
2018.8.1.
（《科学世界》2018.9.）