《事故调查分析方法与技术》一章结语

【Blog主人按:这是我们即将于今年上半年出版的系列专著第三本《现代应急管理技术与系统》中第八章的结语】

  在本章结束前,我们再讲一个关于事故调查的例子,从这个例子可以看出,事故调查对于之后同类事故的防范还是可以起到很大作用的。

  2002年,中国大连上空曾经发生过一次空难事故,飞机搭载的所有人员全部死亡,令全世界震惊。

  事故后的调查首先要确定究竟是机械故障还是人为破坏造成坠机事故。在排除机械故障后,在飞机发动机喷射口的残骸中发现了汽油燃烧的残留物,与航空煤油燃烧后的残留物特征不同。

  而确定是否是汽油的燃烧残留物也化费了很大的功夫,毕竟,从残留物指向原始燃烧物需要进行很多次实验,通过光谱学检测技术才能够完全确认。当时甚至燃烧了很多不同材质的衣料来进行比对,唯恐出现误认。

  在确认汽油是飞机起火原因后,就可以确定这次事故是有人故意纵火造成。

  但是,如何确定汽油的归属者,又花费了更大的功夫进行调查,通过多次调阅安检录像,一件一件行李进行分析,最终剩下一些装有瓶子的箱包殊为可疑,但是,安检X光拍摄的录像无法确认那些瓶子中装的都是什么类型的液体,当然也就无法确认汽油的携带者。后来经过反复现场模拟当时的场面,将装有汽油的瓶子不断经由安检口进行画面分析,并反复比对,终于确定了其中一个箱子中瓶子里装的汽油。而那个箱子里最明显的标志还有一串钥匙。也就是说,找到该钥匙的主人就能锁定纵火者。

  幸运的是,调查人员终于在失事飞机残骸里找到了这串钥匙。并且,最终用这串钥匙打开了张某(也在本架飞机失事中死去)的家门,从而确认他就是凶手。

  在空难发生后的第二年,民航总局于200325日下发了加强对旅客携带液态物品乘机的具体规定。凡随身行李中携带饮料、矿泉水等液体饮品的旅客,都须开瓶自饮后方能通过安检登机。如不能饮用的,安检员将进行仔细检查,直到确认安全方可通过。而后来自饮也不能完全放心,民航总局干脆彻底禁绝旅客在随身行李中携带液态物了。

  作为分析原因、总结教训、认定责任、避免同类事故再度发生的事故调查技术是一项系统性、科学性很强的工作。事实上,从原因推结果相对容易,而从结果找原因则困难重重,因为造成某个结果的原因可能很多,如果能够在诸多原因中确定最为合理的那个,需要进行反复调查,可能还要进行实验。

  事故致因理论是事故调查的基础理论,其中的事故因果连锁论、人与轨迹交叉理论、能量观点的因果连锁论是三种经典的事故致因理论。定性或定量的分析方法是科学系统地进行事故调查分析的支撑手段,其中的事故树分析、事件树分析、变更分析、失效模式和影响分析是四种常用的分析方法。

  每种不同类型的事故都有不同的调查方式,必须再辅以专业的技术手段才能完成,这个过程中要借助专业性的调查手段或者检测设备。除此之外,找到真正的事故原因还可能要有一点点幸运的成分。这些所有的因素累加起来才能够最后确认一个基本无误的事故原因,可以想见做好这个工作有多么困难,会耗费大量的人力物力。但是,由于调查结果对于后面的事故防范有着不可忽视的作用,因此,不管多么困难,其价值和意义都是很大的

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