也说医疗问题(旧文重贴）
2009年3月16日
读了寻正先生对医疗问题洋洋洒洒数万字的宏论，认同他很多观点，但也有不敢苟同之处。同时觉得找错对他观点的评论，虽有些意气之词，但也有许多言之有理，绝非2位网友批评的那么不堪。作为一名医生，看到这种对医疗问题的争论，总有强烈的参与欲望，但医疗这个问题实在太复杂，几次开了头都又停下了。不过这样的好处在于稍微理清楚了些头绪，也把许多带情绪的东西去掉了。在此我不打算逐条去表达对寻正观点的支持或反驳，而是按我的思路尽量客观、理性陈述对医疗问题的一些看法。
1. 国内医生专业水平与医疗服务水平
我与国内许多不同地域、不同级别医院的医生都有过接触，也与一些在美国做医生的同学、校友探讨论过中美医生医疗水平差异。比较多的看法是：国内不同医学院、不同地区、不同医院的水平差异甚大，一方面一些顶尖的医院和科室在临床水平上直追美国，另一方面众多基层和不发达地区医院医生水准欠佳。与此对应的是，美国不同地域、医院医生水平的差异远比国内小，绝大多数医生超过了标准线。
这种差异的原因我分析有以下方面：⑴在美国医师广受尊重，有良好待遇，吸引的都是精英；⑵严格的医师资格考试，现在国内也实行了；⑶美国住院医师和专科医师都在好的医院培养、打下良好基础后再到各医院或诊所，而国内医学生毕业直接分配，在全无实践经历时没有良师和规范的实践训练，理论再好也不行，如果差的院校再到差的医院，更是无可救药；⑷美国有健全的人才竞争和流动制度，而国内流动很少，造成好的医院人才过剩、内耗严重，差的医院廖化充先锋；⑸因为水平的差异，好医院病人门庭若市，差医院病人门可罗雀，进一步拉大差异。
要看到的是近年来国内医疗服务水平得益于经济社会发展取得了巨大进步：⑴从人才上讲已经解决了文革后的青黄不接问题，文革后的大学毕业生已成为医疗中坚；⑵学历普遍提高，在大学附属医院，医生中非研究生已经是少见了（有网友曾提议取消临床技能研究生，我不赞同，因为培养此类研究生其实一定程度起到了类似美国住院医师和专科医师培养的作用，有助于提高医生水平。在我们没建立类似制度前，其意义不可低估）；⑶已实行数年的医师资格考试和认证制度提高了门槛，未受过正规医学教育人员基本被清除出医师岗位，大幅改善了医师队伍的质量；⑷国内一流医院追踪、吸收新技术的能力很强，与国外应用新技术的时间差很小；⑸基层医院专科分工也开始细化，内、外科多设置了三级学科，能够诊治的疾病种类大幅增加；⑹医疗法规、诊疗常规等制度建设初步完善；⑺医生外语阅读能力大幅提高，兼以现在期刊电子化，国内、外以及国内不同医院间资讯鸿沟开始变窄；⑻循证医学观念开始广泛普及并被逐步接受；⑼由于医院财力和一些病人承受力增加，许多现代化诊疗设备得以应用、普及；⑽病房等硬件设施改善，在发达地区，漂亮、整洁的大楼，趋小型化的病房，中央空调、电梯，已经成为标准配置，这些对于病人的康复意义也不小；⑾由于医院间竞争、卫生管理部门的要求，服务理念明显强化。总之，国内医疗服务水平，与美国距离当然大，但未必低于我们国家整个社会发展水平，更不像某些偏激观点认为的那样不堪。
不过也有不好的趋势：⑴由于社会对医生评价低，医生对自己职业感受也不好，现在医学专业学生录取分数下降明显；⑵大学合并和扩招后，原来的重点医学院校基本并入综合性大学，由于种种原因招生人数反而减少；医学生的增加主要源自一般院校和新设置医学专业的院校；⑶由于现在的医师执业制度和病人权利意识增高，现在实习医生参与医疗实践越来越少，毕业后如果直接到缺乏正规训练的基层医院，其专业水平堪忧；⑷现在有很大比例的学生学风不好。
2. 医德医风与医患关系
社会对医务人员抱有很高的道德期待—–称为“白衣天使”。对一个职业从业人员的道德水准没有合理的制度保障却提出超出现实的道德要求，注定要失败。且不说医生入行并无道德选拔，便是号称要德才兼备的官员选拔，最终也不免选出许多前“腐”后继的蛀虫。因此现实结果是确实有许多不尽如人意的情况出现，而社会对医务人员的评价更走向了另外一个极端，称为“白狼”。这个称呼据说创自某道德高尚高官，官员公开侮辱其主管行业全体从业人员，此人开创了良好传统—-后来他的道德通过在2003年的积极表演得以充分光大并闻名全球，此话不表。
大多数的医生都厌恶“天使”的称呼，更愿意把当医生当成一种和其他职业一样的谋生手段，认为自己遵守职业道德的同时，有权维护自身利益。事实上，尽管有“天使”，有“恶魔”，但更大多数医务人员是居于中间的凡人，他们既尊重生命、忠于职守，也有许多个人诉求，挣扎于现实条件和职业道德要求之间，努力恪守道德底线。
对于在医患关系，既有病人是亲人的高调要求，有病人是衣食父母的商业解读，也有少数人视医生为仇寇的实践，甚至最近有个医生也“反戈一击”在天涯杂谈上教授“怎么和医院斗智斗勇”。我心目中医生和患者是共同战胜疾病的战友，医患之间只有如战友般相互尊重、相互信任，才能合力战胜病魔。然而很悲哀的是现实中医患之间却被高度猜疑笼罩，这种猜疑造成了许多过度的检查，使许多患者失去了最优的治疗方案，更不提造成的大量诉讼甚至流血冲突给社会造成的伤害了。每当看到有人在网上论坛自夸如何整治了无耻的医生或控诉杀人的医院时，我就忍不住想说：百无一用是书生，要战胜一个受众多制度约束的医生
太容易了，问题在于你干吗要花了钱甚至赔上自己的健康去找一个敌人？任何行业都有缺德者，但更多是有良知的普通人，患者一定程度的自我防范是必要的，但去求医却最终把医生便成了对手，是不是跟自己过不去？如果你真的认为医院杀人，还去干什么？
医患之间的良性互动至关重要，国内对服务业“打不还手、骂不还口”的要求根本就是一种违反人性的矫枉过正（其实还是侵犯权利），一个不被尊重的人不可能去关心、尊重他人，更别说医疗这样一种极其特殊的服务。
3. 医疗体系、环境之弊与对医生的评价
社会对医院、医生的专业和道德评价偏低，除了医院、医生自己确实有诸多问题外，其实还有许多其他原因，尤其是许多体制之弊使医务人员承担了不应该也无法承担的责任。
首先是社会医疗保障的缺乏，许多人因为经济困难看不起病而责难医院。其实在医疗活动的高代价是全球规律，在发达国家能轻松承担医疗费用的人恐怕也只占人口很小比例，关键在于人家有各类医疗保障。
对医疗价格体系的弊病寻正有许多阐述。我要补充或强调的是：⑴这种以药养医的方式不仅造成巨大资源浪费，还严重影响患者对医生的信任和尊重。医务人员也是这种体制的受害者，对此同样深恶痛绝。⑵中国的药品生产和销售体系本身极不健康，医药工业完全被当成了经济增长和牟利的工具，全然不顾其对民众健康的意义。药厂多如牛毛，一个药物诸多厂家生产，既无规模效应保证效率和质量，又因为恶性竞争而不得不走歪门邪道求生存。销售中官方强制增加流通环节，一些人坐地收钱。最可恶的是，某些官员居然还义正词严批评医院牟利，完全忘记了这个怪胎是他们一手造成的；⑶对医疗费用上涨的批评也很多。有人以社会医疗支出占GDP比例大幅升高来批评医院乱收费，但他们忽略了医疗服务质量的不可比性，而且这种升高趋势在其他国家也很普遍；⑷也有人觉得国内医疗价格与收入比例高于国外不合理，但我认为要具体分析，因为尽管劳务价格应该低于国外，国产仿制药便宜，但一些进口药物、试剂和仪器却可能因为运输、关税等原因比国外昂贵；⑸期待病人不要把化验、辅助检查都理解成医生牟利或基本功不扎实，人的感官是有很大局限的，现代医学的进步，很大一部分这类诊断手段的改进。在我们国家检查是远远做得不够而不是嫌多。
国内对专业分工不尊重的传统也造成了许多医患矛盾。本来医疗活动中应该是医生提供专业意见和选择，患者根据自己价值观和能力做出取舍。但实际情况中许多病人越界，以一知半解干预医生的专业判断—–皆因“久病成良医”的毒害太深也。
另外一个不被广泛注意的原因是批评者的表达意愿远强于赞扬者，而且很不幸负面消息给人留下的印象又远强于正面评价，这些也造成人们对医生道德、医术的评价偏低—–想必大家都有“好事不出门、坏事传千里”和“做一百件好事也抵消不了一件坏事”的经验。某些缺乏专业水准和职业道德媒体进一步推波助澜，以哗众取宠为目标，把许多复杂的问题简单化，不仅没能客观、理性剖析问题，反而激化甚至制造了矛盾，茶水事件就是一个很好的例子。
在这里还想讨论一下的是为什么已经有几位曾经是国内医生的网友对国内医生评价很不好。我觉得除了因为上述原因他们从国内亲友或互联网上得到过多负面信息外，还有可能有以下因素：⑴出国能安定有心思参与讨论的网友，尤其现在做医生的，恐怕出国至少10年了，他们对国内医疗系统的最感性认识是建立在那时，十多年的差别实在太大。当时的情况是循证医学理念刚成为主流，国内可能刚刚被少数人接受；同时当时正好是文革后的人才断层，任主治医师、副教授一级的临床中坚基本上是工农兵大学生，这些人中尽管也有佼佼者，但整体而言基础较差，受到的训练最不规范。跟着这些人干过活，事后回忆起来，自然要降低对国内医生评价；⑵出国的医生，一般进取心强、比较自信，出去时基本上还是住院医师或研究生，正是年轻气盛的时候。这个时候有充分的知识评价上级医师或同僚的工作，工作上则主要是担任助手，基本不需要做重要决定，有点看人挑担不吃力的味道，是对他人评价最低的时候。说这个并不在于贬低谁，这是多数人成长的规律。记得我做住院医生时，与许多过去景仰的权威有了近距离接触，看到了他们的失败、束手无策或缺点，也有偶像轰然倒塌的感觉，后来随着自己阅历和承担责任的增多，才越来越体会到医疗活动的深不可测和许多上一辈医生的高明—-也算是偶像重建吧。
限于时间，我的许多观点未充分展开，全当抛砖引玉。我在此呼吁更多同行来谈这类宏大的、对整个社会伤害至深的问题，以促进医患沟通，让社会更加客观地了解中国医疗问题的症结，为治愈这个创伤尽绵薄之力。俗话说“屁股决定脑袋”，我看问题的角度肯定会受到我职业立场、个人经历的局限，欢迎医疗系统之外的朋友指正。有所不安的是这个论题似乎超出新语丝“科普和学术打假”主旨，请方舟子先生包涵。
（重贴旧文作为博客开张首篇）